11/18/2008

Demam Tifoid dan lnfeksi Lain dari

Bakteri Salmonella
Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi:
Bakteri-bakteri Salmonella (gram
negatif bacillus dari
famili Enterobacteriaceae)
Golongan primer adalah S. typhi, S.
choleraesuis, S. enteritidis (>2000
serotipe!)
Secara praktis kita hanya
perlu membedakan
Salmonella typhoidal
Salmonella non-typhoidal.

11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella non-tifoid

1. Hewan: Ayam, sapi, kerbo, binatang
pemeliharaan (pets), binatang melata,
melalui daging ayam/sapi, telor, susu. Sayursayur, obat-obat, alat-alat medis yang
terkontaminasi air dari binatang.
2. Manusia: Feko-oral dan makanan/alat yang
terkontaminasi

Distribusi Kasus Demam Tifoid

11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella tifoid

Hanya dari Manusia melalui:

a. Jalur feko-oral
b. Jalur terkontaminasi dari
manusia aktif
c. Pengidap / carrier kronis.
(Baksil tersembunyni di empedu)

Epidemiologi
Umur: Anak yang berumur < 5 tahun
Dewasa > 70 tahun,
Puncak insidens: < 1 tahun
Mortalitas: (infeksi invasif) tinggi pada yang lemah imun:
Bayi, Lanjut usia, HIV, Hemoglobinopati, Kanker.
10% balita tanpa Rx mati
Infektifiti: Sangat bervariasi
Salmonella non-tifoid:
Anak balita sesudah 3 bulan: 45% masih positif
Anak sekolah/dewasa setelah 3 bulan: 5% masih positif
Setelah 1 tahun (pengidap); < 1% +
Inkubasi:
Gastroenteritis: 6 72 jam
Demam Enterik (Tifoid): 3 60 hari (biasanya 7 14 h)

11/18/2008

Laboratorium
Biakan: Darah (banyak vol) 90% pd mgg ke1 lalu 30%,
Feces 50%, Kencing 30%, Sumsum 90%
Tes Widal: (tes aglutinin-aglutinin S. tiphi) Positif (+) baru
sesudah 7 hari gejala,
Tes ulang meninggkat 4x lipat = +.
Titer antibodi 0 1:200 / > = +
Banyak fals negatif dan fals positif pada Widal.
D.L. (CBC): Lukopeni dengan limfositosis relatif,
Terkadang lukositosis dan anemi.

Laboratorium

Pada pemeriksaan feses mikroskopis dari pasien

demam tifoid, terkadang dapat ditemukan:
Fecal Monocytes
Yang biasanya tiada pada feses GEA lain

11/18/2008

Gejala Demam Enterik atau

Demam Tifoid (Sanes Tifus, Mas!)
1. Masa Permulaan (~7 hari)

Febris makin naik

Lemah/ fatique (lebih berat dari penyakit febris

lain)

Diare (enterocolitis) pd 10 20% (lebih pd anak)

Anoreksia

Bradikardi relatif (dibanding dgn takikardi febris

tinggi)

Sindroma Klinis / Demam Tifoid

Masa Inkubasi
Ruam rose spot
Pada 30% kulit putih
Biasanya < 5 becak (? )
Warna merah/oranj
Makuko-papapular
Diameter1 4 cm
Lebih pada tubuh
Hilang ssdh 5 hari

11/18/2008

Gejala Demam Enterik / Tifoid

2. Masa Penyakit: minggu ke2 mirip sindroma influenza
Febris makin tinggi (39 - 40C) & lebih sinambungan
Bercucuran keringat / diaphoresis [> paracetamol TD]
Nyeri kepala frontal
Batuk kering
Anoreksia / mual
Perut kembung atau sakit (20 40%)
Lemah (mungkin juga dari paracetamol: Awas! TD)
Konstipasi / sembelit (berhari-hari, pembesaran limpa Peyers,
bukan karena tidak makan)
Hepatomegali (di RI lbh sering drpd hepato-splenomegali)

Gejala Demam Enterik / Tifoid

3. Masa Lanjuntan: minggu ke3
Makin buruk/toksik
Lemah serta myalgia
Febris tinggi & sinambungan
Abdomen makin kembung,
Perdarahan usus
Perforasi usus
Miokarditis: takipnea, rales paru
Makin Apati, Lethargi, Delirium, Psikosis, Somnolen,
Semikoma & Konvulsi

11/18/2008

Gejala Demam Tifoid

11/18/2008

Diagnosa Banding: Demam Tifoid

Banyak anak febris selama 2 hari, langsung diDx Tifus
1. Sindroma Influenza berat: (Bukan ISPA!) febris tinggi,
lemah, myalgia, batuk
2. Tuberkulosis: (Anak sering tidak batuk!) efusi pleura.
3. Infeksi Saluran Kemih: Febris tersumbunyi pada anak
perumpuan
4. Campak, Rubeola: conjunctivitis
5. Meningitis / enkefalitis: Apati, delirium, koma, konvulsi
periksakan likor spinalis
6. Demam Dengue: syok, thrombositopeni
7. Malaria: Ada di Java lagi dengan pulangnya orang
dari daerah endemik.
8. Sepsis, pneumonia, empyema, atau infeksi / bisul tersembunyi
lain

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

1. ANTIBIOTIK (Resistansi TMP/SMZ, Kloram & Amox mulai
turun (5 10%) padahal Cipro naik sampai 50%!)
Ceftriaxone: Drug of choice (di emedicine.com bagi bule)
Kloramfenikol: Awas thrombositopeni bila Dx keliru!
Amoxicillin: Respons klinis (febris turun) agak lambat.
Namun jumlah yg kambu & pengidap lebih kurang.
Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMZ): PO
Ciprofloxacin Dulu baik, kini resistansi krn overuse
CATATAN: Febrisnya (dari pyrogen endotoxin) sering
masih berlangsung sampai 4 hari, walaupun antibiotik yang
tepat diberi. Akan tetapi penderita merasa lebih enak,
walau febrisnya masih naik-turun.

11/18/2008

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

2. Dexamathasone untuk kasus berat (dosis bom) bila
ada delirium, stupor, koma, syok. Mortalitas dapat
turun dari 56% menjadi 10%! Namun 48 jam setelah
steroid habis, febris dapat kambu.
3. Hati-hati sekali kalau Paracetamol dapat
menyebabkan hipotensi / syok!
4. Diet: a. Minum kalau mau, (IV kalau tidak mau)
Kebutuhan tambah air karena febris.
b. Makan (kalau usus aktif lagi, dapat BAB)
rendah serat (Boleh makan nasi! )
5. Tirah baring??: Selama anaknya mau saja.

Komplikasi Demam Enterik/Tifoid

1. Perforasi usus (setinggi 12%) atau Perdarahan Usus (4%):
Tiba-tiba kembung, perut sakit/nyeri, nadi lemah & cepat,
pucat, kulit dingin lembab (tanda tekanan darah turun
sampai syok). Lebih sering terjadi pada pasien malnutrisi
2.

Diseminated Intravascular Coagulation (DIC)

sering terjadi pada pasien demam enterik, namun tidak
bergejala. Dulu Heparin disarankan untuk mengatasi DIC.

3. Miokarditis toxik (1 5%): takikardi, nadi & suara jantung

lemah, syok, kelainan pada EKG. Bisa fatal.

11/18/2008

Pencegahan: Demam Enterik/Tifoid

Tindakan-tindakan hijenis dalam proses-proses

persiapan makanan, pembuangan sampah dll

Singkirkan & mengobati penderita dan pengidap

sampai biakan feses negatif 3x.

Vaksin-Vaksin Tifoid
A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidup
B. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutan
C. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

Pencegahan Demam Tifoid yang tidak

direncanakan!
Pada tahun 1991 penyakit kolera muncul di kota Santiago, Chile.
Departemen Kesehatan mengambil 3 tindakan berikut untuk
menghindari wabah kolera:
1) Undang-undang melarang air yang terkontaminasi buangan WC
dipakai untuk mengairi ladang pertanian.
2) Resto & Warung dilarang menjual ikan atau sari laut yang
mentah, dan buahan/ sayuran yang resiko tinggi.
3) Kampanye pendidikan masyarakat umum untuk mendidik
semua tentang cara infeksi enterik menular.

Pada tahun itu kasus-kasus demam tifoid turun 94%!

10

11/18/2008

Gastroenteritis Salmonella
Gejala-Gejala:

Mencret/Diare yang hebat, tinja sering positif

lendir, pus & mungkin darah (lebih
sering ada
darah pada GEA dari Shigella & Amoeba).

Febris tinggi (Terkadang konvulsi febris, tetapi lebih

sering dengan bakteri Shigella)

Kram & Nyeri tekan abdomen (seperti GEA

protozoa & keracunan makanan)

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

1. GEA Bakteri lain: Shigella, Campylobacter, E. coli,
tinja sering positif lendir & pus.
2. Pseudomenbranous colitis: Clostridia difficile,
terjadi sesudah Rx Abx spt penisilin, cefalosporin,
klindamisin,
Rx: Berhenti Abx dulu. Kalau belum maju,
memberi vancomycin atau metronidazole
3. GEA Virus: biasanya tinja banyak air, tiada lendir,
pus, atau darah. Mungkin febris tinggi

11

11/18/2008

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

4. Keracunan Makanan/Food Poisoning:
Dari toxin: Staph. aureus, ETEC
(enterotoxigenic E. Coli),
Clostidium perfringens, Clostridium botulinum.
Mual/Muntah lalu diare sekretor, (V. Cholera: banjir
air)
5. GEA Protozoa: Amoeba, Giardia,
Diarrhea explosive & kram abdomen hebat pada
yang belum kebal, tinja campur mukus, pus & darah.
Pada yang kebal tinja seperti bubur kacang, sedikit
darah, lesu & apatis

Pengobatan GEA Salmonella ringan:

Disarankan pada umumnya agar tidak diberi
antibiotika, karena hanya menghasilkan
pengidap / carrier
Koreksi dihidrasi dan ketidakseimbangan
elektrolit (Na, K) dengan oralit, IV
Indikasi Rx dengan antibiotika selama 14 hari :
Bayi, keadaan kekebalan/sistem imun lemah,
Penyakit Crohn & Chronic Ulcerative Colitis.
K.U. toksik / septik, Bakteremia (biakan darah
positif dan masih febris)

12

11/18/2008

Komplikasi: GEA Salmonella

Dihidrasi & ketidakseimbangan electrolit

Bakterimia/Septisemia (Rx selama 14 hari)

Infeksi fokal jauh: terjadi pada 10% penderita

bakterimia

3. Infeksi Salmonella Metastatik

Gambaran-Gambaran Klinis: Meningitis,

Osteomyelitis, Arthritis, Bisul / Abces

Pengobatan:
Meningitis: Ceftriaxone atau Cefotaxime dosis
maximal sesuai BB, selama 4 minggu
Osteomeyelitis, Arthritis, Bisul, HIV, Kloramfinikol,
Ceftriaxone selama 4 6 minggu

13

11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis (chronic)
due to Salmonella
infection of proximal
femur.

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis due to
Salmonella infection of
the distal tibia.

14

11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis due to
Salmonella infection of
humeral shaft
(diaphysis) in a patient
with sickle cell disease.

Sumber
http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm
(updated: 24 July 2006)
2000 Redbook, American Academy of
Pediatrics, hal. 501 506
Manuel of Pediatric Therapeutics 1994, Little
Brown, hal. 440 441

15