Kasus-5 :

Topik: CVD Hemoragik

Tanggal (Kasus) : 21 Agustus 2015
Presenter : dr. Siti Chodijah
Tanggal Presentasi : September 2015
Pendamping : dr. Asep Zainuddin, SpPK
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki, 47 tahun, penurunan kesadaran sejak + 4 jam SMRS.
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis dan penanganan awal kasus CVD
Hemoragik
Bahan Bahasan :
Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os : Nama : Tn. N Umur : 47 tahun Pekerjaan : Petani
No. Reg :
Alamat : Desa 4 Tanjung Kerang Agama : Islam
143307
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Penurunan kesadaran e.c CVD Hemoragik + Hemiparese
dextra tipe flacid
2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat hipertensi (+) , kontrol tidak teratur
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai petani
6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
a. Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat. Jakarta.2010:
290-91.
b. Price SA & Wilson LM. Patoisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Jilid 1.

EGC. Jakarta. 2006: 580-581.

c. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI
Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8.
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis CVD Hemoragik
2. Mengetahui Diagnosis Kasus CVD Hemoragik
3. Mengetahui Penanganan Awal Kasus CVD Hemoragik
1. Subjektif :
Keluhan Utama

Os mengalami penurunan kesadaran secara tiba- tiba sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengalami penurunan kesadaran secara tiba- tiba sejak 4 jam SMRS, os
ditemukan tidak sadar di kamar mandi. Sakit kepala (+), muntah (+) 1 kali, kelemahan sisi
tubuh sebelah kanan (+), mulut mengot (-), bicara pelo belum dapat dinilai, gg sensibilitas
bdd . Lalu os dibawa ke IGD RSUD Sekayu.
Riwayat trauma kepala (-), demam (-), Jantung berdebar-debar disertai sesak napas
pada saat serangan (-). Riwayat kencing manis (-). Riwayat darah tinggi (+) sejak 4 tahun
yang lalu, kontrol tidak teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun SMRS

Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Os seorang petani, aktivitas sehari hari lebih banyak diluar rumah.
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum
Kesadaran

: GCS = 7 (E:2, M:4, V:1)

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,5 C

Nadi

: 80 x/m

Pernapasan

: 18 x/m

Tekanan Darah

: 180/110 mmHg

Berat Badan

: 66 kg

Tinggi Badan

: 164 cm

Jantung

: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler (+)N, ronkhi (-),wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak

: lihat status neurologikus

Genitalia

: tidak ada kelainan

Status Neurologikus
Nn. Cranialis

N. III : pupil bulat, unisokor, kiri >3 mm, refleks cahaya +/+
N. VII : plika nasolabialis simetris
N. XII : deviasi lidah (-) disatria bdd, atrofi papil (-) , fasciculasi (-)
Fungsi motorik

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan

Belum

Belum

Belum

Belum

Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks Patologis

dapat

dinilai
Bdd
Menurun

dinilai
Bdd
Normal

Menurun
-

Normal
-

dapat

dapat

dinilai
Bdd
Menurun
Menurun
+(B), +(C), +

dinilai
Bdd
Normal
Normal
-

(G), +(O)

Fungsi Sensorik

: bdd

Fungsi Luhur

: bdd

Fungsi Vegetatif

: bdd

GRM

: kaku kuduk (-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan Keseimbangan: belum dapat ditentukan

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan EKG

dapat

kesan : sinus takikardi

Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 13,2 g/dl

BSS

: 473 mg/dl

Ht

: 38 vol%

Kolesterol total

: 100 mg/dl

Leukosit

: 14.300/mm3

Kolesterol LDL

: 99 mg/dl

Trombosit

: 143.000/mm3

Trigliserid

: 288 mg/dl

Ureum

: 33 mg/dl

Kreatinin

: 1,9 mg/dl

Natrium

: alat dlm perbaikan

Kalium

: alat dlm perbaikan

Klorida

: 106 mEq/lw

3. Assessment
Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak atau ke dalam
ruang subraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang
menutup otak. Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi relatif hanya menyusun
sebagian kecil dari stroke total: 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan sekitar 5% untuk
perdarahan subaraknoid.
Perdarahan dari sebuah arteri intarkranium biasanya disebabkan oleh aneurisma (arteri
yang melebar) yang pecah.hipertensi dan angiopati amiloid menyebaan dinding arteri menipis
dan rapuh adalah penyebab tersering perdarahan intraserebrum. Jika seseorang mengalami
perdarahan intra serebrum, darah dipaksa masuk ke jaringan otak, merusak neuron (sel otak)
sehingga bagian otak yang terkena tidak dapat berfungsi dengan benar.
Pecahnya sebuah aneurisma merupakan penyeab tersering perdarahan subaraknoid.
Pada perdrahan subaraknoid, darah didorong ke arah ruang subaraknoid yang mengelilingi
otak.

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di cortex hemispherium cerebri sinistra
2. Lesi di capsula interna hemispherium sinistra
1.

Lesi

di

cortex

hemispherium

Pada penderita ditemukan gejala:

cerebri sinistra, gejalanya:

- defisit motorik extremitas superior

- belum dapat dinilai

dan inferior berbeda

-defisit sensorik

- belum dapat dinilai

2. Lesi di capsula interna

Pada penderita ditemukan gejala:

hemispherium sinistra, gejalanya:

- Hemiplegi typica
- Parese n.VII dextra sentral
- Parese n.XII dextra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama

- Hemiparese dextra tipe flaksid

- Parese n.XII dextra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat
berat
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemispherium cerebri sinistra dan di cortex
hemispherium cerebri sinistra belum dapat disingkirkan.
B. Diagnosis banding Etiologi:
1. Hemorrhagic cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri

1. Hemorrhagic cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:
- Terjadi saat aktifitas
-Terjadi saat aktifitas
- Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Kehilangan kesadaran ada
- Didahului sakit kepala, mual dan muntah
- Didahului muntah dan mual
Jadi kemungkinan etiologi hemorrhagic cerebri belum dapat disingkirkan.
2. Emboli cerebri, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
- ada arterial fibrilasi
- Tidak ada arterial fibrilasi
- Kehilangan kesadaran < 30 menit
- Kehilangan kesadaran ada
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan.
3. Trombosis cerebri, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
- Terjadi saat istirahat
- Terjadi saat aktivitas
- Kehilangan kesadaran tidak ada
- Kehilangan kesadaran ada
- ada faktor risiko aterosklerosis
- ada faktor risiko aterosklerosis
Jadi kemungkinan etiologi hemoragic serebri dapat disingkirkan.
Siriraj Stroke Score
= (2,5 x angka kesadaran) + (2 x angka muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x TD
diastolik) (3 x angka ateroma) 12
= (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) - (3 x 1) -12
= 2,5 + 2 + 2 + 11 3 - 12 = 2,5 CVD Hemoragik

4. Plan
Diagnosis :
Diagnosa Klinik

: Penurunan kesadaran + Hempirase dextra tipe flacid

Diagnosa Topik

: capsula interna hemispherium cerebri sinistra

DD/ cortex hemispherium cerebri sinistra

Diagnosa Etiologi

: Hemoragik Serebri

Tatalaksana
1. Farmakologi

O2 10L/menit

IVFD Asering gtt xx/mnt

Inj. Citicholin 2 x 500 mg (iv)

Inj. Asam Trameksamat 3 x 500 mg (iv)

Inj. Biocombin 1 x 1 amp (im)

Inj. Omeprazole 1 x 1 amp (iv)

Drip herbesser 2 amp dalam 100 cc NaCl 0,9 % sampai TD sistol 140 - 160

Drip manitol 250 cc dalam 30 menit dilanjutkan 4 x 125 cc

2. Non farmakologi

Pasang NGT

Pasang ETT

Diet cair 1800kkal

Cek lab lengkap

EKG

Ro thorax PA

Konsul bagian penyakit dalam

Fisioterapi pasif