ANESTESI TIVA PADA KISTA ATEREM

1. KISTA ATEREM
Kista yang biasanya berbentuk gelembung adalah suatu bentukan yang kurang lebih bulat
dengan dinding tipis, berisis cairan atau badan setengah cair. Kelainan ini tergolong jinak
sehingga eksisi hanya dilakukan kalau benjolan sampai mengganggu.
Kista sebasea atau kista ateroma yang merupakan kista kelenjar sebasea terbentuk akibat
sumbatan pada muaranya. Oleh karena itu kista kista ateroma ditemukan di daerah yang
mengandung kelenjar sebasea. Kadang terdapat multipel dalam berbagai ukuran seperti yang
ditemukan di kepala atau skrotum. Kista ini tidak dijumpai di telapak tangan atau kaki.
Produk kelenjar sebasea, yaitu sebum tertimbun membentuk tumor yang kurang lebih
bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, tetapi melekat pada dermis di atasnya.
Daerah muara yang tersumbat merupakan tanda khas yang disebut pungta. Isi kista adakah bubur
eksudat berwarna putih abu-abu yang berbau asam. Patut diiingat bahwa bila sebagian dinding
kista tertinggal pada eksisi, kista akan kambuh. Bila menjadi abses karena infeksi sekunder,
dilakukan insis dan penyaliran.
ANATOMI KULIT
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan
hidup manusia. Menurut Price dan Wilson (1995), kulit merupakan organ terbesar pada tubuh
manusia yang membungkus otot-otot dan organ dalam tubuh.
Secara mikroskopis kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan epidermis, dermis dan
subkutan. Berikut akan diuraikan mengenai masing-masing lapisan :
1

a.

Lapisan epidermis (kutikel)

Bagian ini merupakan lapisan yang terluar dari kulit dan terdiri dari lima lapisan (lima

stratum), yaitu: stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan
stratum basale.
1. Stratum korneum (lapisan tanduk), terletak paling luar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel
gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat
tanduk).
2. Stratum lusidum, terdapat dibawah lapisan korneum, selnya pipih, sudah banyak yang
kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.
3. Stratum granulosum (lapisan keratohidin), merupakan dua atau lapisan sel-sel gepeng
dengan sitoplasma berbutir kakr dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir ini terdiri atas
keratohialin dimana sel mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Lapisan ini juga
tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
4. Stratum spinosum (stratum malphigi) disebut juga pickle cell layel. Merupakan lapisan yang
paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm dan terdiri dari s-8 lapisan. Jika dilihat di bawah
mikroskop sel-selnya berbentuk polygonal/ banyak sudut dan mempunyai tanduk (spina).
5. Stratum basale, terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnas) yang tersusun vertikal pada
perbatasan derma epidermal, berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan
epidermis paling bawah.

Gambar lapisan dari epidermis :

b. Lapisan dermis (korneum)

Merupakan lapisan di bawah epidermis yang tersusun atas jaringan fibrous dan jaringan
ikat yang elastis. Pada permukaan dermis tersusun papil-papil kecil yang berisi ranting-ranting
pembuluh darah kapiler. Di dalam dermis terdapat ujung akhir saraf sensoris dan kelenjar
keringat yang berbentuk tabung berbelit-belit dengan jumlah banyak.
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True
Skin. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung dan paling tipis pada
palpebrae. Hubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi
berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan papilla,
sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis disebut rete ridge. Papila ini pada telapak
tangan dan jari-jari terutama tersusun linier yang memberikan gambaran kulit yang berbeda-beda
sebagai dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler ini tebalnya sekitar seperlima dari
tebal dermis total. Bagian bawah dari dermis papiler ini dinamakan dermis retikuler yang
mengandung vasa darah dan lymphe, serabut syaraf, adnexa dan lainnya.
Dermis ini tersusun dari beberapa unsur atau organ yang meliputi: unsur seluler, unsur
fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limphe, sistem saraf.
3

c.

Lapisan subkutis (hypodermis)

Merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar dan berisi sel-sel lemak

merupakan sel bulat, besar dengan inti terdesak ke pinggir sitoplas lemak yang bertambah
lapisan sel-sel lemak disebut poni kulus adipose yang berfungsi sebagai cadangan makanan.
Pada lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening.
Gambar Anatomi Kulit :

2. ANESTESI TIVA (TOTAL INTRA VENA ANESTESI)

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat
langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk
premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton
yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia
regional.
4

PREMEDIKASI
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan
induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya :
-

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anestesia
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestetik
Mengurangi mual-muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi refleks yang membahayakan

OBAT PREMEDIKASI
1. Sulfas atropin 0,25 mg : Antikolinergik
Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronkial
dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain
dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan
spasmegastrointestinal. Perlu diingat bahwa obat ini tidak mencegah timbulnya laringospameyang berkaitan
dengan anestesi umum.
Setelah penggunaan obat ini (golongan baladona) dalam dosis terapeutik adaperasaan kering dirongga
mulut dan penglihatan jadi kabur.Karena itu sebaiknya obat initidak digunakan untuk anestesi regional atau
lokal.Pemberiannya harus hati-hati padapenderita dengan suhu diatas normal dan pada penderita dengan penyakit
jantung khususnya fibrilasi atrium.Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan 0,50
mg.Diberikan secara suntikan subkutis, intramuskular atau intravena dengan dosis 0,5-1 mguntuk dewasa dan
0,015 mg/kgBB untuk anak-anak.
2. Midazolam 5 mg : obat penenang (tranquillizer)

Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan
anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepatkarena transformasi metabolitnya cepat dan
lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tuadengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan
pernafasan, dosis harusditentukan secara hati-hati.Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan.Dosis
premedikasi sebelum operasi

(secara intramuskular) pada orang dewasa :0,07-0,1 mg/kg berat badan.

Premedikasi sebelum diagnostik atau intervensi pembedahan(secara intravena) : 2,5-5 mg. Selanjutnya 1 mg dosis
jika perlu. Induksi anestesi :dewasa : 10-15 mg secara intravena, dikombinasikan dengan narkotik sebesar 0,030,3mg/kg berat badan/jam. Anak-anak : 0,15-0,2 mg/kg berat badan secara intramuskular,dikombinasikan dengan
Ketamin. Untuk pemeliharaan : 0,03-0,2 mg/kg berat badan/jam.Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan
darah arteri, denyut nadi dan pernafasan.
3. Meperidin/Pethidin
Petidin bekerja pada reseptor opioid terletak di batang otak, amygdala, corpus striatum,dan hipotalamus.
Petidin menghambat impuls dari susunan syaraf dan menghambat transmisi informasi nosiseptif dari perifer ke
medulla spinalis.Kekuatan analgesinya antara 1/7-1/10 morfin. Analgesi timbulnya 15-20 menit sesudahpemberian
intramuskuler, kadar puncak plasma tercapai dalam waktu 15-60 menit. Lama kerjasekitar 2-4 jam. Kadar dalam
plasma minimal untuk mencapai analgesi bervariasi antar individu, dengan kadar 0,7 mcg/cc menghasilkan 95%
analgesi paska bedah. Pemberian pada dosis analgesi dapat menimbulkan efek sedasi.Dosis pemberian pada orang
dewasa 1mg/kgBB, pada orang tua dosis perlu dikurangi.Pada anak kira-kira 0,5 mg/kgBB jika diberikan bersama
barbiturate dosis perlu dikurangisampai sepertiganya.Penggunaan yang dianjurkan adalah intramuskuler atau
intravena. Jika diberikan secarasub kutan menimbulkan iritasi. Pada pemberian intravena petidin harus diberikan
pelan-pelan,dengan cara diencerkan menjadi larutan 0,02-0,04%.

Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat obat anestesi dan yang
digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam ,
Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.
INDIKASI ANESTESI INTRAVENA
1.
2.
3.
4.
5.

Obat induksi anestesia umum

Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
Obat tambahan anestesi regional
Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)

CARA PEMBERIAN
1.
2.
3.
-

Sebagai obat tunggal :

Induksi anestesi
Operasi singkat: cabut gigi
Suntikan berulang :
Sesuai kebutuhan : Kuretase
Diteteskan lewat infus :
Menambah kekuatan anestesi

JENIS-JENIS ANESTESI INTRAVENA

Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat-obat anestesi dan yang digunakan di
Indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam ,Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin
dan Propofol.
Kelebihan TIVA:
1.

Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi

dalam dosis yang lebihakurat sesuai yang dibutuhkan.

2.
Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada
operasi sekitar jalannafas atau paru-paru.
7

3.

Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin

yang khusus

1. Propofol ( 2,6 diisopropylphenol )

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih
dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada
tahun 1977 sebagai obat induksi.
Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien
dewasa dan pasien anak anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak
soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat
atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam
cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg)
dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W.
Mekanisme kerja
Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek
primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid).

Farmakokinetik
Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma,
eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol
diperkirakan berkisar antara 2 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek
karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan
sedasi ( rata rata 30 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul

20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek
analgetik ataupun relaksasi otot.
Farmakodinamik
a. Pada sistem saraf pusat
Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat
menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi
(2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi
tidak sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular
sebanyak 35%.
Cp50 - respon terhadap perintah hilang (verbal ) = 2.3 - 3.5 mcg/ml
Pemeliharaan : 1.5-6 mcg/ml
Pasien bangun: < 1.6 mcg/ml
Pasien terorientasi: < 1.2 mcg/ml.
b. Pada sistem kardiovaskuler
Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah
dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan
Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi
vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :

Pernafasan spontan mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali

Pemberian drip lewat infus mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara
bolus

Umur makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung

c. Pada sistem pernafasan

Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat
menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail
konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut:
4.
5.
6.
2.
-

Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan

apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.
Pemberian 2,4 mg/kg:
Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit
Volume tidal (VT) menurun selama 4 menit
Pemberian 100 g/kg/min:
Respons CO2 sedikit menurun
VT berkurang 40% ,frekuensi pernafasan meningkat 20%
Pemberian 200 g/kg/min:
Hanya sedikit mendepresi VT
paCO2 menurun

Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.
b) Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infus
c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 g/kg/min IV (titrate to effect).
d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung
penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%
f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang
steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah
kontaminasi dari bakteri.
Efek Samping
Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa
muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan
10

dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit
dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui
vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi
menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati
hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.
Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate
atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol
tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi
subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.
2. Tiopenton
Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama
sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi
umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset
yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi
dan setelah 5 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti
semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan
hilangnya kesadaran.1
Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric
acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Ada juga turunan barbiturat yang dipakai sebagai
induksi seperti secobarbital dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang. Thiopental
(Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital)
adalah oxybarbiturate.11

11

Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental
merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan
untuk induksi anestesi.8
Mekanisme kerja
Barbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan
hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi
retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak
dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada
konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari pada akson.
Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik
(GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi
selektif dengan reseptor (postsinap).
Farmakokinetik
1.

Absorbsi
Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk

induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak anak. Perkecualian pada tiopental rektal
atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak anak. Sedangkan phenobarbital
atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.
2.

Distribusi
Pada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya

akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan
akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah

12

terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari
otak ke dalam jaringan lemak.
3.

Metabolisme
Metabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.

4.

Ekskresi
Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit

dan pada anak anak terjadi 6 ml/kg/menit.

Farmakodinamik
1.

Pada Sistem saraf pusat

Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis

subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada
dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut
menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah
pemberian dosis tinggi.
2. Mata
Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau
methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya
tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.
3.

Sistem kardiovaskuler
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi

jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini
disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi

13

pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia
bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan
pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi
dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi
pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi
langsung obat pada miokard.
4.

Sistem pernafasan
Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi

penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya
asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding
propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.

Dosis
Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek
negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi
pasien.
Efek samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat
ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat
menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi
pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic
acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan

14

akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian
heparin dan dilakukan blok regional simpatis.
3. Ketamin
Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur
mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat
ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering
menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika
selama perang Vietnam.
Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting
non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali
diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.
Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi,
hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah ,
pandangan kabur dan mimpi buruk.
Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan
mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.
Mekanisme kerja
Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan
medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor
metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.
Farmakokinetik
1.

Absorbsi
Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular

15

2. Distribusi
Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh
organ.10 Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi,
dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan
muncul setelah 15 menit.
3.

Metabolisme

Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit
yang masih aktif.
4. Ekskresi
Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.

Farmakodinamik
1. Susunan saraf pusat
Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami
perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka
spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari
(cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan
efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila
diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan
mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran
darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

16

Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi
kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 g/ml (sampai 4,0 g/ml buat anak-anak). Pasien dapat
terbangun jika Cp dibawah 0,5g/ml.
Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non
kompetitif yang menyebabkan :

Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat

Mengurangi pembebasan presinaps glutamat

Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa:

Mimpi buruk

Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan)

Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi

Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan

20%-30% terjadi pada orang dewasa

Dewasa > anak-anak

Perempuan > laki-laki

2 . Mata
Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi
peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.
3. Sistem kardiovaskuler
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa
meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik
positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

17

4. Sistem pernafasan
Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat
menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan
pada pasien asma.
Dosis dan pemberian
Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses
pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga
dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10
mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk
mendapatkan efek yang diinginkan.
Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara
intermitten diulang setiap 10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi
selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 0,8 mg/kg IV
atau 2 4 mg/kg IM atau 5 10 g/kg/min IV drip infus.
Bioavailabilitas
Route
Nasal
Oral
IM
Rektal
Epidural

% bioavailabilitas
50
20
90
25
77

Efek samping
Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain
itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca
operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga
18

dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus
dan diplopia.
Kontra indikasi
Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah
disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang
menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial
yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan
intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien
yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ;
hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.
4. Opioid
Opioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium
didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari
bahasa yunani yang berarti getah.
Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl,
sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam
general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang
digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek
samping.
Mekanisme kerja
Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan
jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan
sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid

19

tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi
reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter
ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.
Farmakokinetik
1. Absorbsi
Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan
puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode
efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi
pada anak-anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g).
2. Distribusi
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan
morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi
kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat
setelah injeksi bolus.
3. Metabolisme
Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar.
Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.
4. Ekskresi
Eliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan
tergantung pada aliran darah hepar. 5 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk
metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.
Farmakodinamik
1. Sistem kardiovaskuler

20

Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung

maupun tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena
terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian
meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.

2. Sistem pernafasan
Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas,
dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul
sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu
menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid
juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.
3. Sistem gastrointestinal
Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga
terhambat.
4. Endokrin
Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia
dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.
Dosis dan pemberian
Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb,
sedangkan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.
5. Benzodiazepin

21

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam

(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut
dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi
lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu
berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air
yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5.

Mekanisme kerja
Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik,
antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral. Benzodiazepine bekerja di reseptor ikatan
GABAA. Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut

lorazepam midazolam

diazepam. Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang
terdapat pada reseptor GABA.
Farmakokinetik
Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah
4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini
adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan
efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus,
metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.
Clearance in ml/kg/min
Short

midazolam

6-11

Intermediate

lorazepam

0.8-1.8

Long

diazepam

0.2-0.5

22

Farmakodinamik
1. Sistem saraf pusat
Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek
sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.

2. Sistem Kardiovaskuler
Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak
mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis
yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.
3. Sistem Pernafasan
Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas
mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.
4. Sistem saraf otot
Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal
, sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.
Dosis
Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri.
-

Untuk preoperatif digunakan 0,5 2,5mg/kgbb

Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 5 mg
Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.
Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.

Efek samping
Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi.
Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis.
23

Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek
Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to
1 mg, dan 0.5 - 1 mcg/kg/menit berikutnya.

6. Etomidat
Etomidat (Amidat) merupakan obat induksi intravena yang bekerja cepat dengan efek
gangguan hemodinamik yang minimal beserta efek depresi pernafasan yang sedikit. Selain efek
hemodinamik yang stabil dan kurang mendepresi pernafasan obat ini juga bahkan memproteksi
fungsi serebral serta lebih aman dibandingkan dengan tiopenton. Etomidat bersifat tidak stabil
dan tidak larut dalam air maka dengan itu etomidat biasanya tersedia 2 mg/ml dalam propylene
glycol (35% dalam vol) dengan pH 6,9 dan osmomalitas s4,640 mOsm/l.
Farmakokinetik
Metabolisme di dalam hepar :

--->
ester

hydrolysis

(MAJOR)

carboxylic acid of etomidate

--->
N-dealkylation
(minor)
ethyl-imidazole-5-carbolylate

24

etomidate
The major metabolite, the carboxylic acid of etomidate, is inactive.
Ekskresi
Metabolit etomidat diekskresi ke urin sebanyak 85% manakala sisa 15% diekskresikan
lewat empedu.

t1/2(distribusi) = 3 menit

t1/2(redistribusi) = 30 menit

t1/2(eliminasi) = 4 jam

clearance (oleh hepar), Cl = 20 ml/kg/menit

Farmakodinamik
1. Sistem saraf pusat
Bersifat hipnotik dengan dosis 0,2-0,3 mg/kgIV dengan onse 5-15 menit. Efek hipnotik
kemungkinan berasal dari efek sistem GABA-Adrenergik. Etomidat tidak mempunyai efek
analgesik sama sekali. Etomidat menurunkan tekanan intracranial dan aliran darah serebral.
Selain itu dapat menurunkan kadar metabolit oksigen pada otak (CMRO2). Tekanan mean arteri
(MAP) tidak banyak berubah jadi perfusi serebral akan meningkat dan ratio oksigen suplai pada
serebral : demand turut meningkat. Etomidat memberikan gambaran EEG yang mirip dengan
barbiturate. Obat ini juga bisa menyebabkan gerakan mioklonik.
2. Mata
Menurunkan tekanan intraocular dalam waktu 5 menit

25

3. Sistem Kardiovaskuler
Etomidat mempunyai efek yang minimal pada sistem kardiovaskular. Hanya 10% efek
dari etomidat yang meningkatkan nadi. Induksi etomidat dengan dosis 0.3 mg/kg hanya
menyebabkan perubahan yang minimal (<10%) pada MAP (Mean arterial pressure), Stroke
volume (SV) dan CVP (central venous pressure). Suplai O2 miokard : demand tetap stabil.
4. Sistem pernafasan
Depresi pada respon CO2 lebih sedikit berbanding barbiturat. Bolus induksi dapat
menyebabkan hiperventilasi pada permulaan pemberian, bisa juga terjadi apnoe pada awal
pemberian,

sedikit peningkatan pada PaCO2, bisa timbul hiccup dan kadang-kadang

menyebabkan batuk. Tidak ada penglepasan histamin.

5. Sistem endokrin
Ciri khas dari etomidat adalah dapat menginhibisi sintesis steroid adrenal. Etomidat
memblokir secara reversibel pada 11-beta-hydroxylase (sedikit pada 17-alpha-hydroxylase) yang
menyebabkan penurunan produksi dari kortisol, kortikosteron dan aldosteron. Mekanisme
tersebut berasal dari ikatan imidazole bebas pada sitokrom-P450 yang menghambat sintesis asam
askorbat. Asam askorbat diperlukan dalam memproduksi steroid dalam tubuh. Biasanya Vitamin
C diberikan setelah pasien selesai operasi jika pasien telah diinduksi dengan etomidat.
Dosis

Induksi 0.2 - 0.4 mg/kg IV

Rektal induksi (peds) 6.5 mg/kg -> hipnotik dalam 4 menit (hemodinamik stabil,
recovery cepat)

Maintenance: Diperlukan 300 - 500 ng/ml plasma level

26

TECHNIC OF TENS": 10x10 = 100 ug/kg/mnt untuk 10 menit berikutnya 10

g/kg/mnt dan D/C 10 menit sebelum dibangunkan

Efek samping
Menyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan; menggunakan sediaan
dalam propylene glycol, volume yang lebih besar
Premedikasi; pemberian Lidokain 1-2 menit sebelumnya
Dapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat dikurangi dengan premedikasi
benzodiazepine atau obat narkotika lainnya. Bisa menyebabkan mual dan muntah tapi jarang.
Setelah pemberian etomidat dapat terjadi hiccup. Bisa juga menyebabkan trombophlebitis
kebanyakannya pada pemberian sediaan dalam propylene glycol.
Kontraindikasi
Jangan diberikan dalam jangka panjang selama beberapa jam atau hari karena dapat
menginhibisi sintesis adrenal steroid sehingga terjadi penurunan kortisol dan aldosteron.
KESIMPULAN
Seorang perempuan berumur 10 tahun datang dengan diagnosa prabedah kista aterem pada
tanggal 08 Mei 2013 dengan status ASA 1 di kamar operasi. Teknik anestesi total intravena
anestesi merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam
pembuluh darah secara parenteral. Anestesi premedikasi dengan menggunakan petidin,sulfas
atropin, sedacom, medikasi dengan menggunakan ketalar dan untuk maintenance dengan oksigen
2-3 liter/menit. Untuk mengatasi mual muntah diberikan ranitidine 1 amp dan ondancetron 1
amp. Monitoring secara elektronik membantu ahli anestesi mengadakan observasi pasien lebih
efisien secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan cairan intravena
RL. Pasien dipindah ke ruang pemulihan dan dilakukan observasi. Bila pasien tenang dan baik
pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada kasus ini Aldrete Score-nya yaitu kesadaran 1
(merespon bila nama dipanggil), aktivitas motorik 1 (dua ekstremitas dapat digerakkan),
27

pernapasan 2 (bernapas tanpa hambatan), sirkulasi 2 (tekanan darah dalam kisaran <20%
sebelum operasi), dan warna kulit 2 (merah muda). Jadi Aldrete Score pada pasien ini adalah 8
sehingga layak untuk pindah ke bangsal.
Perawatan post operatif dilakukan dibangsal ruang rawatan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Said A. Latif dkk, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi kedua, Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2002.
2. Jong, Wing., Sjamsuhidajat., 2004., Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC..
3. Gambar kulit di dapat dari http://www.scribd.com/doc/131197626/Presus-Anestesikedokteran
4. Sanders, Tina., Scanlon, Valeria C., 2004. Buku Ajar Anatomin dan Fisiologi. Jakarta: EGC.
5. Intravenous Anesthetics didapat dari http://www.metrohealthanesthesia.com/edu.htm
6. Intravenous anesthesic didapat dari http://anesthesiologyinfo.com/intravenousanesthetic
7. Hipnotika dan Sedativa didapat dari http://www.medicastore.com
8.
Anestesi Intravena didapat dari http://ryan-mul.blogspot.com/2009/04/anestesi
intravena.html
9. Opioid didapat dari http://en.wikipedia.org/wiki/Wikipedia: Opioid
10. Anestesi Umum didapat dari http://www.scribd.com/anestesiumum
11. Premedikasi didapat dari http://www.scribd.com/doc/98401981/Anestesi-Umum-DenganBalance-Anestesia

28