Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis.1-7 Infeksi TB dapat menjadi sistemik yang dapat mengenai
hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer. 1 Penyebaran penyakit dari orang ke orang adalah melalui udara. 2
Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen
diagnostik yang dapat dipercaya. Sekalipun spesimen dapat diperoleh, pada pemeriksaan
mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang ditemukan pada sediaan langsung dan
kultur. Di negara berkembang, dengan fasilitas tes Mantoux dan foto rontgen paru yang
masih kurang, diagnosis TB anak menjadi lebih sulit. 3
Bagaimanapun juga, gambaran klinis adalah tidak spesifik, tes kulit dan rontgen paru dapat
susah diinterpretasikan, serta pemeriksaan laboratorium rutin tidak begitu membantu.
Diagnosa dini dengan teknik yang lebih baik akan sangat membantu anak dan bayi untuk
mencegah TB yang berkelanjutan.7
Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan lingkungan sekitarnya. Pemberian
medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada
orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu
yang cukup lama, serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat dan keyakinan bahwa
obat diminum. 3
Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak dan data TB anak yang sangat
terbatas, maka WHO mengupayakan untuk membuat konsensus diagnosis di berbagai
negara Dengan adanya konsensus ini, diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan
sehingga kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka
prevalensi pastinya dapat diketahui. 3
TB merupakan infeksi kronis yang dapat mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan pada anak. Pada anak yang sehat, metabolisme basal akan menurun di
malam hari , sedangkan pada keadaan sakit TB yang merupakan proses infeksi/sakit TB
metabolisme meningkat. Hal ini akan mengganggu pertumbuhan, selain itu apabila TB
dengan gejala batuk lama maka tenaga anak akan terkuras untuk batuk dan anak menjadi
tidak nafsu makan karena batuk tersebut, yang lama-kelamaan akan menyebabkan

gangguan pertumbuhan. Gangguan perkembangan pada anak yang menderita TB terjadi


karena anak menjadi tidak nafsu makan, sering sakit dan lemas yang akan menyebabkan
sosialisasi dan keaktifannya menurun. 3,5
Selain itu harus diketahui efek samping dari penggunaan obat anti tuberkulosis,
karena pengobatan tuberkulosis adalah pengobatan jangka panjang. Efek samping yang
dapat ditimbulkan adalah gangguan gastrointestinal, hepatotoksik, ruam dan gatal, serta
demam. Untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap efek samping selama pengobatan
berlangsung. Apabila sampai terjadi efek samping, maka akan menyebabkan penurunan
daya tahan tubuh penderita dan menyebabkan gangguan pertumbuhan.3
Gambaran klinis yang tidak khas dan tidak adanya diagnosis pasti untuk TB anak dapat
menyebabkan masalah dalam terapi TB. Oleh karena itu laporan ini diharapkan dapat
menambah pengetahuan pembaca tentang TB pada anak dan pengaruh TB anak terhadap
tumbuh kembang anak. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus tentang TB anak .

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium
tuberculosis sistemik yang dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan
lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. 1

2.2

Faktor Risiko
Faktor risiko menderita TB dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko
penyakit TB.
1. Faktor Risiko Infeksi TB
Faktor risiko infeksi TB terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang
infeksius. Selain itu, tempat tinggal di daerah endemis, daerah dengan
prevalensi TB yang tinggi, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (tempat
penampungan atau panti perawatan yang penuh sesak, sirkulasi udara yang
tidak baik) juga merupakan faktor risiko infeksi TB. 2,3,4
2. Faktor Risiko Penyakit TB
Anak usia 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi
menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna.
Namun risiko ini berkurang seiring pertambahan usia. Bayi < 1 tahun yang
terinfeksi TB 43%-nya akan menjadi sakit TB, sedangkan anak usia 1-5 tahun
yang menjadi sakit hanya 24%, usia remaja 15%, dan dewasa 5-10%.3,7
Faktor risiko lain adalah pada penderita TB yang tidak mendapat
pengobatan adekuat, keadaan imunokompromais misalnya malnutrisi, HIV,
keganasan, pengobatan imunosupresi, diabetes melitus, dan gagal ginjal kronis.
2,3,4,5

2.3

Patogenesis
Perkembangan penyakit TB pada seseorang dapat melalui 2 cara. Yang
pertama dapat terjadi pada seseorang yang telah beberapa tahun terinfeksi TB
dan telah sembuh sempurna. Ketika kesehatannya menurun karena penyakit lain
seperti AIDS atau diabetes, atau karena penyalahgunaan alkohol maupun
kurangnya kepedulian terhadap kesehatan karena menjadi tuna wisma, infeksi
TB dapat menjadi penyakit TB. Pada cara ini, seseorang dapat menjadi sakit

beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah mereka menghirup kuman
TB.2
Yang kedua ialah jika seseorang pertama kali menghirup kuman TB,
tubuhnya tidak mampu melindungi diri terhadap penyakit ini. Kuman tersebut
kemudian berkembang menjadi penyakit TB aktif dalam beberapa minggu. 5
Seseorang dengan TB aktif akan menjadi sangat infeksius dan dapat
menyebarkan TB ke orang lain. 5
Infeksi M. tuberculosis

Kuman mati Fagositosis oleh makrofag alveolus paru

Kuman hidup dan berkembang biak

Masa inkubasi
2-12 minggu

Pembentukan fokus primer


Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen

Uji tuberkulin (+)

Kompleks primer
Terbentuk imunitas spesifik seluler

Sakit TB
Komplikasi kompleks primer
Komplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen

Meninggal
Sembuh

Infeksi TB
Imunitas optimal

Sakit TB
Reaktivasi/infeksi

Gambar 1. Patogenesis TB 1
Kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup dapat mencapai alveolus.
Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis
nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB di mana sebagian
besar kuman TB akan hancur. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag
tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam
makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak akan
menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di
tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus
primer Ghon.3,6

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju


kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan

terjadinya inflamasi di

saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika
fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang terlibat
adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru,
yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan
gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar
(limfadenitis), dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).3,4
Waktu yang diperlukan sejak kuman TB masuk sampai terbentuk kompleks
primer secara lengkap disebut masa inkubasi TB. Masa inkubasi TB biasanya
berlangsung antara 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam
masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 10 3-104, yaitu
jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.3
Pada minggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik
kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap
tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya
kompleks primer ini, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut
ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu
timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji
tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler
tubuh terhadap TB telah terbentuk.7
Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya tidak sesempurna
fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama
bertahun-tahun dalam kelenjar ini.3,5
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang
terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus
primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis dan pleuritis fokal.
Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan
keluar melalui brokus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).
Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat awal

infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat
terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan
hiperinflasi di segmen distal paru. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis.
Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan
menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau
membentuk fistula. Masa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut
sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.3
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh.
Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit
sistemik.3
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk
penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini,
kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di
seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki
vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks
paru atau lobus atas paru. Di berbagai tempat tersebut, kuman TB akan bereplikasi
dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya.3,7
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman.
Fokus ini pada umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi
berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial ini disebut sebagai
fokus Simon. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun,
fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ
terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.3
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogen
generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh
tubuh. Hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang
disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah

terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman
TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata
terjadi karena tidak adekuatnya sistem pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB,
misalnya pada balita.3
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic
spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui
cara ini akan mempunyai ukuran lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari
gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed).
Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang
secara histologik merupakan granuloma.3
Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic
spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu proses perkijuan menyebar ke
saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan
beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak
dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat
terjadi secara berulang.3
Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama),
biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgreen, ada tiga bentuk dasar TB
pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru
kronik. Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau
meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.
Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar
regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB
paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB
paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak
mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering
pada remaja dan dewasa muda.3
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB.
TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi
dalam 1 tahun, tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun
setelah infeksi primer. 3
2.4

Manifestasi Klinis
Gejala umum/nonspesifik TB pada anak adalah3,5,6,7 :

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan gizi.
2. Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik secara adekuat
(failure to thrive).
3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria, atau
infeksi aluran napas akut), dapat disertai keringat malam. Demam pada
umumnya tidak tinggi.
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.
5. Batuk lama lebih dari 30 hari.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.
Sedangkan gejala spesifik sesuai organ yang terkena di antaranya TB
kulit/skrofuloderma; TB tulang dan sendi (gibbus, pincang, nyeri pangkal
paha/lutut); TB otak dan saraf/meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk,
muntah, dan kesadaran menurun; TB mata (konjungtivitis fliktenularis, tuberkel
koroid), TB ginjal, peritonitis TB, dll 1,3.
2.5

Diagnosis
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya Micobacterium tuberculosis
pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura,
atau pada biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti
disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya
pengambilan spesimen (sputum). Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan
gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, pemeriksaan
laboratorium, dan foto rontgen dada. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB
dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB
(sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB3,4,5,6,7.
Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skroing digunakan
sebagai uji tapis. Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya,
seperti bilasan lambung (BTA dan kultur M. Tuberculosis), patologi anatomik,
pungsi pleura, pungsi lumbal, CT-Scan, funduskopi, serta foto rontgen tulang dan
sendi.3,5,7
Tabel 1. sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak3

Parameter

Kontak TB

tidak jelas

Uji tuberkulin

negatif

1
- laporan keluarga
- BTA(-)atau tidak tahu

BB/keadaan gizi

BB/TB <90% atau


BB/U <80%

Demam tanpa
Batuk
sebab yang jelas
Pembesaran kel.
limfe koli ,aksila,
inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi panggul,
lutut, falang
Foto rontgen
normal/
toraks
tidak jelas

2 minggu
3 minggu

- kavitas (+)
BTA (+)
- BTA tidak jelas
positif (10mm,
atau5mm pada
keadaan
imunosupresi
klinis gizi buruk
atau BB/TB<70%
atau BB/U<60%

1 cm, jumlah>1,tidak
nyeri
ada pembengkakan
infiltrat, pembesaran
kelenjar, konsolidasi
segmental/lobar
atelektasis

kalsifikasi+infiltrat,
pembesaran kelenjar+
infiltrat

Catatan:
1. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
2. Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.
3. Berat badan dinilai saat datang (moment opname).
4. Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku.
5. Foto rontgen toraks bukan alat diagnosis utama TB pada anak.
6. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
7. Didiagnosis TB jika jumlah skor6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat
tentatif/sementara, nilai definitif masih menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

2.6

Pemeriksaan penunjang
1. Uji Tuberkulin
Pembacaan hasil uji tuberkulin dilakukan setelah 48-72 jam, dengan hasil
positif bila terdapat indurasi diameter > 10mm, meragukan bila 5-9 mm (uji
tuberkulin dapat diulang 2 minggu kemudian untuk menghindari efek booster
tuberkulin) 3, dan negatif bila 0-4 mm. Pada anak yang telah mendapat BCG,
diameter indurasi 15 mm ke atas baru dinyatakan positif, sedangkan pada anak
kontak erat dengan penderita TB aktif, diameter indurasi 5 mm harus dinilai
positif.

1,3,4,7

Uji tuberkulin positif dijumpai pada keadaan 3,7:


1. Infeksi TB alamiah
9

Infeksi TB tanpa sakit

Infeksi TB dan sakit TB

Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan).


3. Infeksi mikobakterium atipik (M. leprae).
Uji tuberkulin negatif dijumpai pada keadaan 3:
1. Tidak ada infeksi TB.
2. Dalam masa inkubasi infeksi TB.
3. Anergi (dapat disebabkan oleh keadaan infeksi berat, pemberian
imunosupresan, penyakit keganasan (leukimia), dapat pula oleh gizi
buruk, morbili, varisela, dan penyakit infeksi lain) 3.
2. Gambaran radiologis yang dicurigai TB adalah pembesaran kelenjar hilus,
paratrakeal dan mediastinum, atelektasis, konsolidasi, efusi pleura, kavitas, dan
gambaran milier.

1,7

Temuan yang paling sering adalah hiperinflasi segmental

kemudian atelektasis, konsilidasi alveolar, densitas interstisial, efusi pleura, dan


yang jarang ditemukan adalah massa fokal. 7 Dilakukan foto toraks paru
posteroanterior dan lateral karena TB primer > 95% terjadi di parenkim paru 3.
Pemeriksaan CT Scan dapat menunjukkan pembesaran limfonodi mediastinal
atau hilus pada beberapa anak dengan infeksi TB baru dan rontgen dada yang
normal.7 Tanpa pemeriksaan CT Scan, stadium penyakit pada anak hanya
disebut infeksi TB, dan digunakanlah terapi dengan obat tunggal. Banyak
penelitian yang melibatkan ribuan anak menunjukkan terapi yang memuaskan7.

10

Gambar 2. Foto rontgen dada seorang gadis dengan tuberkulosis paru. Catatan terdapat hilus
adenopathi yang signifikan yang berhubungan dengan ateletaksis, dan dinamakan lesi kolapskonsodilasi7.

3. Bakteriologis, bahan biakan kuman TB diambil dari bilasan lambung, namun


memerlukan waktu cukup lama. Saat ini tengah dikembangkan metode baru
untuk biakan kuman yaitu Bactec 1,3.
4. Serodiagnosis, beberapa di antaranya dengan cara ELISA (enzyme linked
immunoabsorbent assay) untuk mendeteksi antibodi atau uji peroxidase-anti
peroxidase (PAP) untuk menentukan IgG spesifik 1,3,7.
5. Teknik biomolekular, merupakan pemeriksaan sensitif dengan mendeteksi DNA
spesifik yang dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) 1,5,7.
Uji serodiagnosis maupun biomolekular belum dapat membedakan TB aktif
atau tidak 1,7.
6. Patologi

anatomik, diagnostik histopatologi

dapat

ditegakkan dengan

menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel datia Langhans.
Spesimen yang paling mudah dan sering diperiksa adalah limfadenopati kolli,
dengan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus atau biopsi.1,3,7
2.7

Penatalaksanaan
Obat TB utama (first line) saat ini adalah rifampisin, INH, pirazinamid, etambutol,
dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisin, sikloserin,
etionamid, kanamisin, dan kapriomisin,yang digunakan jika terjadi multidrug
resistance (MDR). Rifampisin dan INH merupakan obat pilihan utama dan
ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin 1,3,6.
INH bersifat bakterisidal dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan
metabolit aktif dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman dalam keadaan diam.
Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh
jaringan dan cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan

11

ascites, dan jaringan kaseosa. Efek toksik utama INH adalah hepatotoksik dan
neuritis perifer yang frekuensi kejadiannya meningkat dengan bertambahnya usia.
Efek toksik lain yang dapat timbul adalah reaksi hipersensitifitas 1,3.
Rifampisin bersifat bakteriosidal pada intrasel dan ekstrasel, dapat
memasuki semua jaringan, dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat
dibunuh oleh INH. Rifampisin diabsorbsi dengan baik pada perut dalam keadaan
kosong. Selain itu, obat ini tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan obat anti
TB yang lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Distribusi
rifampisisn ke dalam cairan serebrospinal lebih baik dalam keadaan meningen yang
sedang mengalami peradangan dibanndingkan dalam keadaan normal. Efek
samping obat ini adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), hepatitis,
trombositopenia, peningkatan enzim hati, reaksi kulit, dan cairan tubuh berwarna
oranye kemerahan 3,7.
Pirazinamid berpenetrasi baik pada cairan dan jaringan tubuh termasuk SSP,
cairan serebrospinal, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan
diresorbsi baik pada saluran pencernaan. Obat ini baik diberikan ketika jumlah
kuman masih sangat banyak di mana suasananya menjadi asam. Efek samping obat
ini adalah arthralgia, arthritis, atau gout akibat hiperurisemia. Namun manifestasi
klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi pada anak. Efek samping lain adalah
hepatotoksik, anoreksia, dan iritasi saluran cerna, sedangkan reaksi hipersensitivitas
jarang timbul pada anak 1,3,6.
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik jika diberikan dengan dosis
tinggi pada terapi intermiten. Etambutol tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian
juga pada keadaan meningitis. Efek toksik obat ini adalah neuritis optik, ketajaman
mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitifitas, dan gastrointestinal.3,6
Streptomisin bersifat bakteriosidal dan bakteriostatik kuman ekstraseluler pada
keadaan basa atau netral. Obat ini sangat baik melewati selaput otak yang meradang.
Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura. Penggunaan utamanya
saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap INH atau jika anak
menderita TB berat. Efek toksik obat ini adalah gangguan keseimbangan pendengaran
berupa telinga mendengung dan pusing karena terganggunya nervus VIII. Kontraindikasi
pemberian obat ini adalah pada wanita hamil karena obat ini dapat menemus plasenta yang
nantinya dapat merusak saraf pendengaran janin 1,3.
Pengobatan TB minimal menggunakan 2 macam obat dan digunakan dalam
waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase
intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Pemberian paduan
12

obat seperti ini bertujuan mencegah terjadinya resistensi terhadap obat dan
membunuh kuman intra maupun ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka
panjang bertujuan mengurangi kemungkinan terjadinya relaps 3.
Obat anti TB pada anak diberikan setiap hari untuk mengurangi
ketidakteraturan minum obat. Paduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus
TB pada anak adalah rifampisin, INH, dan pirazinamid, sedangkan fase lanjutannya
hanya diberikan rifampsin dan INH 3,6.
Pada TB berat seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang pada fase
intensif diberikan minimal 4 macam obat (rifampisim, INH, pirazinamid,
etambutol, atau streptomisin. Sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin
dan INH selama 10 bulan. Untuk kasus TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB,
TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid
(prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama
pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan
tappering off dalam jangka waktu yang sama 3.
Tabel 2. Regimen OAT
2 bulan

6 bulan

9 bulan

12 bulan

INH

.......................................................

Rif

.......................................................

PZA
EMB
Strep

.......

Pred

.........

Terapi TB terdiri dari:


1. Tuberkulostatika jangka pendek
Tabel 3. Jenis obat dan dosis6
Nama Obat

BB < 10 kg

BB 10-20 kg

BB 20-30 kg

BB 30-40 kb

13

INH : 5-15 mg/kg/hr, maks. 300 g/hr

50 mg

100 mg

200 mg

300 mg

Rifampisin : 10-15
maks. 600 g/hr

mg/kg/hr,

75 mg

150 mg

300 mg

450 mg

PZA : 25-35
maks. 2 g/hr

mg/kg/hr,

300 mg

450 mg

750 mg

5 mg : 100
mg
10 kg : 150
mg

Lama pengobatan6
TB ringan
Lama : 6 bulan 2 bulan pertama : INH, rifampisin, PZA 4
bulan berikutnya : INH dan rifampisin (2HRZ/4HR).3,6
TB berat (TB milier, meningitis TB)
Lama : dapat sampai 12 bulan 2 bulan pertama INH, rifampisin,
PZA Streptomisin 15-30 mg/kg, maks. 1g/hr Etambutol : 15-20
mg/kg/hr, maks. 2,5 g/hr 10 bulan INH dan Rifampisin
(2HRZES/10HR).3,6
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)6
Diperlukan pengawas yang mengawasi penderita setiap minum obat.
2. Steroid
Dipertimbangkan pada reaksi sensitivitas terhadap tuberkulin yang berlebihan,
misal pada efusi pleura, asites, konsolidasi masif di paru, TB milier yang
menimbulkan sianosis, meningitis TB, dan lain-lain. Biasanya dipakai
prednison dengan dosis 1-2 mg/kg selama sebulan dan diturunkan perlahanlahan sampai dihentikan dalam waktu 2 minggu.6
3. Operasi
Sangat jarang dilakukan. Kadang-kadang diperlukan untuk menanggulangi
gejala sisa yang permanen : perikarditis konstriktif, mastoiditis TB, limfadenitis
superfisial, TB tulang belakang, dan lain-lain.6
2.8

Pencegahan

14

1. BCG
Imunisasi BCG diberikan sebelum usia 2 bulan. Bila BCG diberikan setelah
usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. BCG
efektif terutama untuk mencegah milier, meningitis, dan spondilitis TB pada
anak 3,6.
2. Kemoprofilaksis
a. Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji
tuberkulin negatif), tetapi kontak dengan penderita TB aktif. Obat yang
digunakan adalah INH 5-10 mg/kg BB/hari selama 2-3 bulan 1.
b. Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberkulin
positif, tanpa gejala klinis, dan foto paru normal, tetapi memiliki faktor
risiko menjadi TB aktif. Golongan ini adalah balita, anak yang mendapat
pengobatan kortikosteroid atau imunosupresan lain, penderita penyakit
keganasan, terinfeksi virus (HIV, morbili), gizi buruk, masa akil balik,
atau infeksi baru TB, konversi uji tuberkulin kurang dari 12 bulan. Obat
yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kg BB/hari selama 6-12 bulan 1.
2.9 Prognosis
Menurut perkiraan WHO tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia
adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang
per tahun. WHO memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang
paling banyak menyebabkan kematian anak dan orang dewasa. Kematian akibat TB
lebih banyak daripada kematian akibat malaria dan AIDS.3
Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di
Indonesia selama lima tahun (1998-2002) adalah 1086 penderita dengan angka
kematian yang bervariasi dari 0-14,1%. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60
bulan (42,9%) sedangkan untuk bayi kurang dari 12 bulan didapatkan 16,5%.
Banyaknya jumlah anak yang terinfeksi TB menyebabkan tingginya biaya
pengobatan yang diperlukan.Oleh karena itu, pencegahan infeksi TB merupakan
salah satu upaya penting yang harus dilakukan dengan pengendalian berbagai
faktor risiko infeksi TB. 3

15

BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 Kondisi Saat Berobat ke Poli Anak


3.1.1 Identitas penderita

16

Nama

: IMA

Tempat/ tanggal lahir : Denpasar / 18 Februari 2003


Umur

: 4 tahun 11 bulan 11 hari

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jl. Imam Bonjol Gg. Ulunsuan, Br. Abian Timbul, Denpasar

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Pendidikan

:-

Tgl kontrol pertama

: 24/12/2007

Tgl kontrol terakhir

: 27/12/2007

Tanggal kunjungan

: 24 Desember 2007(umur 4 tahun 11 bulan)

Bagan susunan anggota keluarga


No Nama keluarga Umur (th)
1. NC
28
2. IH
27
3. NLY
7

Status
Ayah
Ibu
Anak I

Pendidikan
SD
SMP
SD

Pekerjaan
Swasta
IRT
Pelajar

3.1.2 Heteroanamnesis (Ibu)


Keluhan utama
Batuk disertai dahak
Riwayat penyakit sekarang
Penderita dikeluhkan batuk disertai dahak sejak 2 minggu sebelum berobat ke Poli
Anak RS Sanglah. Penderita sempat berobat ke puskesmas, diberi obat batuk namun
selama seminggu tidak kunjung sembuh. Oleh puskesmas, penderita disarankan foto
rontgen di laboratorium. Didapatkan kesan KP primer. Kemudian penderita dirujuk ke RS
Sanglah (23/12/2007), dengan diagnosis KP primer dan hasil foto rontgen.
Keluhan batuk dirasakan selama 2 minggu, dan tidak sembuh walaupun telah diberi
obat batuk. Batuk disertai dengan dahak yang kental, berwarna kekuningan, tidak berbau,
tidak disertai darah dan dirasakan terus menerus di pagi, siang dan malam hari. Namun
batuknya keras saat pagi hari, sedangkan siang dan malam harinya seperti batuk biasa.
Aktivitas sehari-hari terganggu karena penderita batuk dan pilek. Penderita menjadi malas
bergerak Batuk disertai pilek dengan sekret yang kental, warna keputihan, dan tidak
disertai dengan bersin-bersin. Sesak nafas tidak ada, muntah tidak ada.

17

Berat badan dikatakan menurun 1 kg sebelum berobat ke puskesmas, namun


sekarang sudah naik lagi.
Panas badan (-)
Mencret (-).
BAB (+), konsistensi normal, frekuensi 1 kali sehari. Diare yang terus menerus (-)
BAK (+), frekuensi 3-4 kali sehari, warna kuning, volume gelas.
Pembesaran kelenjar di leher, ketiak, dan daerah kemaluan (-)
Riwayat pengobatan
Setelah seminggu penderita dikeluhkan batuk, penderita sempat dibawa ke puskesmas.
Disana ia diberikan obat batuk. Namun batuk tidak menghilang dan cenderung menetap
selama seminggu, oleh puskesmas penderita disarankan untuk foto rontgen.
Riwayat penyakit sebelumnya
Penderita dikatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, dan
juga tidak pernah mengalami penyakit serius sebelumnya.
Riwayat penyakit dalam keluarga
Kakek penderita dikatakan meniggal karena TBC, dan nenek penderita dikatakan juga
mengidap TBC, telah berobat selama 6 bulan dan dikatakan telah sembuh. Nenek penderita
kontak dengan penderita semenjak lahir, namun kontak tidak terlalu sering karena dibatasi
oleh keluarga dikarenakan neneknya masih dalam pengobatan. Namun setelah dinyatakan
sembuh (kira-kira 3 tahun lalu), kontak dikatakan sering.
Ayah dan Ibu penderita tidak menderita TBC atau penyakit serius lainnya. Ayah
penderita juga dikatakan perokok berat.

Riwayat persalinan
Penderita lahir spontan di bidan, cukup umur dengan berat lahir 2700 gram, panjang badan
lupa, langsung menangis , tidak ada kelainan.
Riwayat imunisasi:
Riwayat imunisasi dikatakan lengkap, yaitu BCG 1 kali, Hepatitis B 1 kali, Polio 3 kali,
DPT 3 kali dan campak 1 kali. BCG skar (+) di deltoid kanan.

18

Riwayat nutrisi:
ASI

: 0 bulan 2 tahun

Susu formula

: tidak pernah diberikan

Bubur susu

: tidak pernah diberikan

Bubur nasi

: 6 bulan 1 tahun

Makanan dewasa

: 1 tahun sekarang

Riwayat tumbuh kembang


Tertawa

: 2,5 bulan

Mengangkat kepala

: 3 bulan

Balik badan

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Menoleh ke arah suara: 6 bulan


Melambaikan tangan : 12 bulan
Berdiri

: 12 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Berbicara

: 15 bulan

Berbicara 3 kata

: 18 bulan

Berlari

: 18 bulan

3.1.3 Pemeriksaan fisik


Status Present
Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis

: 100 kali/ menit, reguler, isi cukup

RR

: 28 kali/ menit, reguler.

T ax.

: 36,6 C

BB

: 14 kg

BBI

: 16 kg

TB

: 100 cm

Status gizi
1. Nelson

: 93 % (kriteria normal)

19

2. Z score (bb/tb)

: - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD


(kriteria normal)

3. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus, terletak antara -2 SD sampai 0 SD


~ kriteria normal
4. CDC Growth Chart

BB/Umur : penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia

berada pada posisi diatas persentil 25 tetapi berada dibawah


persentil 50, berarti pada posisi urutan antara 25 dengan 50. Dapat
disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak
seusianya.
Tinggi badan ~ umur: persentil 10

TB/Umur : penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil


pengukuran, ia berada pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70
orang anak diatasnya. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada
pada urutan bawah dari anak seusianya.
Status generalis
Kepala

: normocephali, UUB menutup

Mata

: konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- ,

THT

Telinga

: sekret -/-

Hidung

: napas cuping hidung (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-)


tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).

Mulut

: mukosa bibir basah (+)

Leher

: pembesaran kelenjar (-)

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill (-)

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-)


Paru-paru
Inspeksi

: bentuk torak simetris, gerakan dada simetris


20

Palpasi

: gerakan dada simetris

Auskultasi : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Aksila

: pembesaran kelenjar (-)

Abdomen

:
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal


Palpasi

: hepar-lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Genitalia

: tidak ada kelainan

Inguinal

: pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas

:
Palpasi

3.4

: akral hangat (+)

Pemeriksaan penunjang
Mantoux tes (tanggal 24 Januari 2007) (+) 16 mm
Hasil ini lebih mungkin karena infeksi TB alamiah dibandingkan karena BCGnya.
Rontgen (19/12/2007)
Cor

:N

Aorta

:N

Pul

: lymphadenopati Hilar dengan calcificasi dan infiltrat para hiliar


Diafragma dan sinus costophrenicus N

Kesan : KP Primer
Skoring TB (27 Desember 2007)
Batuk Lama ( 3 minggu)

: 0

Demam tanpa sebab jelas

: 0

Foto rontgen (non spesifik)

: 1

Mantoux tes

: 3

Kontak BTA (+)

: 2

Penurunan BB

: 1

Pembengkakan kelenjar

: 0

TOTAL : 7 ~ suspek TB

21

3.5

Diagnosis klinis
Tuberkulosis paru

3.6

Penatalaksanaan
Terapi
Medikamentosa :

INH 1 x 100 mg oral

Rifampicyn 1 x 200 mg oral

Pirazinamid 1 x 200 mg oral

KIE :

Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar rutin


mengontrol penderita ke RS untuk mengetahui perkembangan penyakit
pasien yang memerlukan pengobatan jangka panjang.

Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar tetap


melakukan pengobatan secara rutin dan lengkap sampai selesai.
Menekankan agar jangan sampai putus obat, karena sekali putus obat,
maka pengobatan diulang kembali.

Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar


penderita, yaitu dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar
matahari dapat masuk ke kamar.

Planing evaluasi

Evaluasi kepatuhan meminum obat sesuai petunjuk, kontrol poli anak


setiap 2 minggu sekali selama 6 bulan untuk pengobatan rutin.

Evaluasi hasil pengobatan, dilakukan setelah 2 bulan. Apabila respon


pengobatan baik maka obat diteruskan. Apabila respon kurang baik
setelah 2 bulan, mungkin terjadi misdiagnosis, mistreatment, atau
resistensi terhadap OAT.

22

Evaluasi efek samping pengobatan, pemberian INH dan rifampisin dapat


menyebabkan gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan
gatal, serta demam.

3.2

Kondisi Saat di Kunjungan Rumah

3.2.1 Identitas
Nama

: IMA

Tempat/ tanggal lahir : Denpasar, 18 Februari 2003


Umur

: 4 tahun 11 bulan 11 hari

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jl. Imam Bonjol Gg. Ulunsuan, Br. Abian Timbul, Denpasar

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Pendidikan

: belum sekolah

3.2.2 Heteroanamnesis
Riwayat penyakit saat ini

Penderita dalam keadaan yang sudah membaik dari kondisi sebelum pengobatan,
keluhan batuk tetap ada namun sudah berkurang dari sebelumnya, pilek tidak ada,
panas badan tidak ada, berat badan sudah naik 1 kg setelah 2 minggu pengobatan.

Penderita tetap beraktivitas secara normal tiap harinya.

Nafsu makan normal.

Buang air besar normal, warna kuning, dengan konsistensi lembek.

Buang air kecil normal, warna jernih kekuningan.

Riwayat penyakit sebelumnya


Penderita pertama kali dikeluhkan batuk berdahak selama 1 minggu sejak 3 Desember
2007. Selain itu penderita juga dikatakan mengalami penurunan berat badan sebesar 1 kg.
Karena keluhan batuk bertambah berat maka penderita dibawa ke puskesmas, diberikan
obat batuk, namun setelah seminggu pengobatan tidak ada perubahan. Oleh puskesmas
disarankan foto rontgen dan didiagnosa sebagai suspek TB. Kemudian penderita dirujuk ke
RSUP Sanglah untuk menjalani terapi.

23

Riwayat penyakit di keluarga


Riwayat TBC didapatkan pada kakek dan nenek penderita.
Riwayat pengobatan
Penderita telah melakukan kontrol di poli anak RSUP Sanglah sebanyak 2 kali. Telah
dilakukan tes mantoux, dengan hasil positif, dan skor TB = 7, sehingga di diagnosis dengan
tuberkulosis. Pengobatan di RSUP telah dilakukan 1 kali selama 2 minggu, disarankan
kontrol setelah 2 minggu pengobatan dan obat selalu diminum sesuai anjuran dokter.
Riwayat prenatal

Ibu penderita menikah satu kali sejak tahun 1999. Pasien merupakan kehamilan
kedua.

Selama hamil, ibu penderita rutin melakukan kontrol kehamilan di bidan setiap
bulan.

Ibu pasien biasanya

mengkonsumsi makanan sesuai dengan apa yang bisa ia

sediakan untuk keluarga dan dirinya sendiri. Saat hamil ia juga tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan.

Ibu penderita tidak pernah mengalami sakit maupun kecelakaan (trauma) selama
masa kehamilannya

Selama kehamilan ibu penderita tidak bekerja dan hanya melakukan pekerjaan
sehari-hari sebagai Ibu Rumah Tangga.

Riwayat intranatal
Penderita lahir lebih cepat 2 hari dari tanggal estimasi kelahiran.
Riwayat persalinan
Pasien dilahirkan di bidan swasta secara spontan, saat usia kehamilan sembilan bulan,
langsung menangis dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang badannya terlupakan,
dan tidak ada kelainan.. Penderita lahir di malam hari, kemudian dan juga segera diberikan
ASI.

Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap sesuai umur, tercatat di buku KIA.

24

Imunisasi yang telah diberikan yaitu BCG 1 kali, Hepatitis B 1 kali, Polio 3 kali, DPT 3
kali dan campak 1 kali. Didapatkan BCG skar di deltoid kanan sebagai bukti pernah
imunisasi BCG.
Riwayat nutrisi

Ibu penderita memberikan ASI sampai penderita berumur 2 tahun.

Pemberian susu formula tidak diberikan karena penderita tidak mau minum saat
diberi susu formula. Bubur susu juga tidak diberikan. Nasi bubur diberikan pada
umur 6 bulan 1 tahun, dan seterusnya mengkonsumsi nasi sampai sekarang.

Penderita hampir menyukai semua jenis makanan. Menu makan yang rutin
dikonsumsi keluarga adalah nasi, tahu, tempe, dan pindang, kadang-kadang
disertai dengan daging.

Penderita gemar memakan camilan seperti agar-agar dan makanan ringan yang
biasa dikonsumsi anak kecil.

Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan fisik penderita dikatakan tidak ada masalah sebelum menderita TB.
Berat badan penderita dikatakan menurun semenjak menderita batuk selama 2
minggu.

Perkembangan penderita termasuk cukup baik untuk anak seusianya. Pasien


dapat mengangkat kepala umur 3 bulan, tengkurap 3 bulan, sudah dapat duduk
pada usia 6 bulan dan bisa berjalan mulai umur 14 bulan. Mulai bisa bicara yang
dimengerti pada usia 15 bulan.

Saat sakit, penderita tetap bermain selayaknya anak-anak dengan normal.


Penderita juga tidak dikeluhkan menjadi lemas dan tidak bergairah selama sakit
hingga saat kunjungan rumah. Saat kunjugan, penderita tampak ceria dan cepat
akrab dengan kami.
Personal sosial

Tersenyum spontan dan membalas senyuman

: < 1 bulan

Melambaikan dan menepuk-nepuk tangan

: 12 bulan

Meniru kegiatan

: 12 bulan

Motorik halus

Mengamati benda-benda sekitarnya

: 2 bulan
25

Memegang dengan ibu jari dan jari lain

: 11 bulan

Mencorat-coret

: 1 tahun

Meniru membuat garis lurus

: belum bisa

Bahasa

Bereaksi terhadap suara

: 1,5 bulan

Tertawa

: 2,5 bulan

Menoleh ke arah suara

: 6 bulan

Mengucapkan 2 huruf (pa/ma)

: 8 bulan

Berbicara 2 kata

: 14 bulan

Menyebut warna

: 18 bulan

Berbicara 3 kata

: 18 bulan

Motorik kasar

Menegakkan kepala

: 3 bulan

Berbalik

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Berdiri sendiri

: 12 bulan

Berlari

: 18 bulan

Riwayat pribadi dan sosial

Penderita merupakan anak kedua.

Keluarga penderita termasuk keluarga dengan kelas ekonomi rendah. Ayah penderita
merupakan seorang pegawai swasta. Sedangkan ibu penderita tidak bekerja.
Penghasilan keluarga penderita sekitar 500.000 rupiah per bulan. Penghasilan ini
digunakan untuk memenuhi kebutuhan pokok keluarga, terutama kebutuhan
pangannya.

Ayah dan ibu penderita termasuk orang dengan tingkat pendidikan rendah. Ayah lulus
Sekolah Dasar, dan ibu lulus Sekolah Menengah Pertama.

3.2.3 Pemeriksaan fisik


Status Present
Keadaan umum

: baik

26

Kesadaran

: composmentis

: 90 kali/ menit, reguler, isi cukup

RR

: 28 kali/ menit, reguler.

T ax.

: 36,5 C

BB

: 14 kg

BBI

: 16 kg

TB

: 100 cm

Status gizi
1. Nelson

: 93 % (gizi baik)

2. Z score (bb/tb)

: - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD


(kriteria normal)

3. CDC Growth Chart

Berat badan ~ umur

: persentil 25-50

Penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia berada pada posisi diatas
persentil 25 tetapi berada dibawah persentil 50, berarti pada posisi urutan antara
25 dengan 50. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah
dari anak seusianya.
Tinggi badan ~ umur

: persentil 5-10

Penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil pengukuran, ia berada
pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70 orang anak diatasnya. Dapat
disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak seusianya.
Status generalis
Kepala

: normocephali, UUB menutup

Mata

: konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- ,

THT

Telinga

: sekret -/-

Hidung

: napas cuping hidung (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-)


tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).

Mulut

: mukosa bibir basah (+)

Leher

: pembesaran kelenjar (-)


27

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill (-)

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-)


Paru-paru
Inspeksi

: bentuk torak simetris, gerakan dada simetris,

Palpasi

: gerakan dada simetris

Auskultasi : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Aksila

: pembesaran kelenjar (-)

Abdomen

:
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal


Palpasi

: hepar-lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Genitalia

: tidak ada kelainan

Inguinal

: pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas

:
Palpasi

2.4

: akral hangat (+)

Diagnosis klinis

Tuberkulosis
2.5

Problem list

Masalah status ekonomi keluarga yang rendah menyebabkan keterbatasan bagi


keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan hidup dasar mereka

Tingkat pengetahuan orang tua penderita yang masih kurang tentang kebutuhan
tumbuh kembang anak. Ibu berpikir hanya makan saat lapar saja, tidak harus makan
rutin 3 kali sehari. Penderita lebih mengonsumsi camilan daripada konsumsi
makanan utama. Selain itu juga kesadaran akan pentingnya kebersamaan dan
dampingan dari orang tua bagi penderita.
28

Masalah lingkungan penderita terdiri dari ventilasi kamar tidur penderita yang
buruk, sehingga menyebabkan sirkulasi udara hanya sedikit dan sinar matahari
tidak masuk ke kamar. Dan juga jumlah keluarga di lingkungan rumah keluarga
yang padat (17 orang dalam rumah keluarga).

3.3

Analisa Kasus

3.3.1 Kebutuhan dasar anak


Kebutuhan fisik biomedis (ASUH)
1. Kebutuhan pangan/gizi
Orang tua penderita menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan
untuk memenuhi kebutuhan pangan penderita. Karena tingkat ekonomi keluarga
yang terbatas penderita kadang makan hanya 2 kali sehari, namun diselingi
dengan banyak camilan. Makanan yang dimakan penderita saat ini sama dengan
makanan yang dimakan oleh keluarganya, dengan rutinitas makan hariannya
adalah nasi putih, tahu, tempe, dan pindang. Orang tua penderita cenderung
untuk membiarkan penderita banyak mengkonsumsi camilan. Susu dan buahbuahan jarang diberikan. Air minum yang diberikan adalah air sumur yang
direbus.
Penilaian terhadap porsi dan menu makan sehari-hari oleh penderita :

Nasi putih x 3

: 534 kalori

Ikan segar 1 potong sedang

: 95 kalori

Tahu 1 biji x 2

: 160 kalori

Tempe sedang x 2

: 160 kalori

Jumlah

: 949 kalori

Menurut Angka Kecukupan Gizi 2004 bagi orang Indonesia, maka


kebutuhan gizi penderita adalah 1000 kal/hari, sedangkan jumlah asupan
perharinya kira-kira 949 kalori. Walaupun sudah hampir mendekati Angka
Kecukupan Gizi, tetapi harus dilakukan perbaikan gizi penderita agar tidak
menjadi status gizi yang kurang.
2. Sandang

29

Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga. Mereka


membeli pakaian baru saat ada uang lebih. Namun pakaian senantiasa terjaga
kebersihannya, karena ibu penderita rutin mencuci pakaian keluarganya.
3. Papan
Penderita tinggal di Jalan Imam Bonjol, Gang Ulunsuan, Banjar Abian Timbul.
Rumah ini merupakan rumah keluarga dari bapak penderita yang telah
ditempatinya sejak masih kecil. Rumah keluarga tersebut dihuni oleh 4 kepala
keluarga, dengan jumlah penghuninya sebanyak 17 orang. Penderita dan orang
tuanya tidur sekamar yang berukuran 3,5 x 5 meter, dengan dinding semen
bercat, lantai dari keramik, dan ventilasi yang kurang. Ventilasi yang kurang ini
menyebabkan kamarnya gelap karena sinar matahari tidak masuk ke kamar dan
pengap karena sirkulasi udara yang tidak lancar ditambah pintu yang lebih
sering ditutup. Rumah keluarga tersebut hanya memiliki satu kamar mandi dan
WC serta pemakaiannya secara bersama-sama. Kondisi kamar mandi terkesan
banyak cucian yang menumpuk, dan tidak bersih. Sumber air didapatkan dari
sumur pompa milik keluarga. Lingkungan rumah keluarga cukup tertata rapi
dan bersih.
4. Perawatan kesehatan
Keluarga penderita merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya
kepada paramedis. Bapak penderita menyebutkan bahwa apabila ada keluhan
sakit dari anaknya maka akan langsung dibawa ke puskesmas ataupun ke bidan.
ASI oleh ibunya diberikan sampai penderita berumur 2 tahun. Penderita tidak
pernah diberikan susu formula karena tidak suka, dan juga tidak mau diberikan
bubur susu. Nasi bubur diberikan dari umur 6 bulan sampai 1 tahun; dilanjutkan
mengkonsumsi nasi sampai sekarang. Penimbangan berat badan penderita
masih tetap rutin dilakukan oleh ibunya setiap ada kegiatan penimbangan balita
di daerah tempat tinggalnya. Perawatan kesehatan bagi penderita merupakan
suatu prioritas dalam keluarga, kepercayaan perawatan kesehatan diberikan
kepada paramedis dan bukan alternatif.
5. Waktu bersama keluarga
Ayah penderita tiap hari berangkat kerja pukul 8 pagi dan selesai pukul 5 sore
hari, sedangkan ibunya tidak bekerja. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu
penderita lebih sering meluangkan waktu bersama penderita, sehingga penderita

30

diakui oleh orang tuanya bahwa penderita lebih dekat ke ibunya. Waktu
bersama ibunya lebih banyak dihabiskan di rumah saja.
Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)
1. Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orangtua
Orang tua penderita terlihat menyayanginya, terlihat dengan kedekatan
penderita dengan orang tuanya saat kunjugan. Orang tuanya juga terkesan sabar
dalam menanggapi keaktifan penderita yang terus bergerak dan mencoba untuk
berbicara. Riwayat pasca persalinan penderita langsung rawat gabung dengan
ibunya dan langsung diberikan ASI, sehingga terjadi kontak antara ibu dan anak
secara dini. Ibu lebih berperanan dalam hal perawatan dan pengawasan
penderita sehari-harinya. Hubungan dengan tetangga-tetangganya juga terjalin
dengan baik, penderita sering bermain bersama dengan kakak kandungnya yang
berumur 7 tahun. Menurut keterangan orang tuanya, mereka menjadi lebih
perhatian kepada penderita setelah mengetahui bahwa penderita sakit.
Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)
1. Penderita terkesan sebagai anak yang mudah akrab dengan orang baru, hal ini
dibuktikan dengan cepat akrabnya penderita dengan kami. Ibu pasien sendiri
juga mengatakan bahwa penderita cepat akrab dengan tetangga-tetangganya dan
juga sebaliknya. Di lingkungan rumah keluarga ada kakak kandung penderita
yang berusia 7 tahun yang juga merupakan teman bermain penderita. Alat
permainan yang paling disukainya adalah mobil-mobilan yang selalu
digerakkan setiap waktu. Selain itu penderita juga mempunyai mainan lainnya
seperti giring-giring, bola, kertas dan alat gambar, dsb. Dari segi stimulasi,
maka alat permainan edukatifnya sudah sesuai dengan umurnya, misalnya
giring-giring, bola, mobil-mobilan dan alat gambar. Stimulasi pada umur ini
cukup penting karena nantinya dapat mempengaruhi personal sosial, motorik
halus, motorik kasar dan bahasanya.
2. Penderita masih belum bisa mandiri sehingga semua hal yang menyangkut
dirinya (makan, mandi dll) masih bergantung dengan kedua orangtuanya.
3. Orang tua penderita selalu mengajarkan moral-etika kepada penderita apabila
ada orang asing yang berkunjung, seperti diajarkan untuk bersalaman dan

31

melambaikan tangan saat berpisah. Selain itu juga tingkah laku dan kesopanan
penderita di hadapan orang lain juga tetap diperhatikan oleh orang tuanya.
3.3.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial
Biologis
Saat ini kondisi fisik penderita terlihat baik dan aktif. Menurut rumus Nelson, berat
penderita masih termasuk kriteria normal. Jika dilihat dari CDC, umur berbanding tinggi
dan umur berbanding berat, penderita termasuk dalam kriteria normal. Saat ini pasien
masih minum obat sejak 2 minggu yang lalu untuk penyakitnya, yang terdiri dari puyer.
Psikologis
Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama
masalah kesehatannya. Walaupun ada keterbatasan ekonomi dalam keluarganya, kesehatan
penderita masih merupakan prioritas. Kedua orang tuanya secara sabar dan rutin selalu
menjaga interaksi dengan penderita, yaitu dengan mengajaknya bermain, berbicara, makan
bersama, dan tidur bersama.

Sosial
Penderita adalah sosok anak kecil yang tidak takut dengan orang sekitar, bahkan terkesan
cepat akrab dengan orang lain. Tetangga-tetangganya juga terlihat ramah dan menjadi
teman bermain bagi penderita. Penderita terkesan aktif dan mempunyai keinginan yang
besar untuk bermain, bermainpun ia tidak memandang siapa yang diajak bermain. Aktivitas
penderita tampak tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit yang sedang dideritanya saat ini,
begitupun tetangga-tetangganya juga tidak menjauhinya.
Lingkungan rumah
Keluarga penderita tinggal di rumah keluarga yang telah ditempati oleh bapak penderita
sejak kecil. Rumah ini ditempati oleh 4 kepala keluarga, dan jumlah keseluruhannya adalah
17 orang. Lingkungan rumahnya terlihat banyak orang dan tidak luas. Keluarga tinggal di
kamar berukuran 3,5 x 5 meter, dengan alas keramik, tembok semen, tetapi ventilasi yang
kurang. Jendela pada kamarnya tidak pernah dibuka dan tertutup oleh korden, sehingga
terkesan gelap dan pengap. Tempat tidur terbuat dari busa, dan bantal dari kapuk. Sumber
air bersih didapatkan dari sumur pompa.

32

3.5 Advis
Asuh

Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk selalu menjaga status gizi
paenderita, misal dengan meningkatkan jumlah asupan makanan pada penderita dan
juga memberikan makanan dengan gizi yang seimbang.

Menjelaskan pentingnya makan secara teratur 3 kali sehari, bukannya makan hanya
saat lapar saja. Lebih mengutamakan makanan pokok daripada makanan camilan.

Memberikan penjelasan kepada keluarga agar tetap melakukan pengobatan secara


rutin dan lengkap sampai selesai. Menekankan agar jangan sampai putus obat,
karena sekali putus obat, maka pengobatan diulang kembali.

Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar penderita, yaitu


dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar matahari dapat masuk ke
kamar.

Asah

Memberikan waktu yang seimbang antara ibu dan bapak untuk berinteraksi dalam
memberikan stimulasi kepada penderita, agar tetap mendapat figur ayah dan ibu.

Memberikan mainan yang lebih bervariasi dan sesuai dengan umurnya, walaupun itu
dari barang bekas dan menyempatkan diri untuk mendampingi anak bermain,
sehingga perkembangan personal sosial, motorik halus, kasar, dan bahasanya dapat
terstimulasi.

Tidak membatasi keaktifan anak, walaupun berbeda dengan anak pada umumnya
(dengan batasan tidak membahayakan jiwa anak tersebut dan orang lain) agar
kreativitas anak tidak terganggu

Asih

Memberikan penjelasan tentang pentingnya pengawasan dan hubungan erat antara


penderita dengan orang dekatnya pada tahun-tahun pertama kehidupan, sehingga
diharapkan kehadiran ibu/ayahnya bersama penderita.

33

DAFTAR PUSTAKA
1.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani AI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran


Edisi Ke-Tiga Jilid 2. Jakarta:Media Aesculapius FK UI;2005. h. 459-461.

2.

Anonim.

Pediatric

tuberculosis.

(Diakses:1

Januari

2008).

Diunduh

dari:URL:http://www.lungusa.org./site/apps/s/content.asp?
c=dvLUK900E&b=34706&ct=67270.
3.

Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, Penyunting. Pedoman


Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta:UKK Pulmonologi PP IDAI; 2005.

4.

Anonim.

TB

in

children.

(Diakses:1

Januari

2008).

Diunduh

dari:URL:http://www.doh.gov.2a/tb/factsheets/tbchildren.html.
5.

Anonim. Diagnosis of Tuberculosis Disease. (Diakses: 1 Januari 2008). Diunduh


dari: URL:http://www.cdc.gov/tb/pubs/ tbfactsheets/diagnosis.htm.

6.

Suraatmaja S, Soetjiningsih, Penyunting. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu


Kesehatan Anak RSUP Sanglah Denpasar. Cetakan ke-2. Denpasar:Lab./SMF
Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/ RSUP Sanglah; 2000. h. 286-288.

7.

Ejaz A. Khan, Jeffrey R. Starke. Diagnosis of TB in children. (Diakses:1 Januari


2008). Diunduh dari:URL:http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ vol1no4/starke2.htm.

34