Anda di halaman 1dari 2

AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
KODE PETUGAS YANG DI MONITOR :
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas Lain
4. Pengunjung

NAMA AUDITOR
PARAF AUDITOR

5 Waktu Kebersihan Tangan


Sebelum kontak dengan pasien

Sebelum melakukan tindakan

Setelah kontak dengan darah dan cairan tubuh pasien

Setelah kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan peralatan di sekitar pasien

Tanggal
Responden
Ya
Tidak
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Tanggal
Responden
Ya
Tidak

Tanggal
Reponden
Ya
Tidak

:
:

Hasil
Ya

Tidak

Total

AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN


RSKB RAWAMANGUN
TANGGAL
RUANGAN
N
O
1
2
3
4
5
6
7
Total
Nilai

:
:

NAMA AUDITOR
ITEM

YA

TIDAK

KETERANGAN

Tersedia sabun cair disetiap wastafel


Tersedia tissue disetiap wastafel
Wastafel bebas dari perarlatin tidak tepat
Wastafel / fasilitas cuci tangan bersih
Ada tempat sampah dibawah wastafel
Tersedia hand saniteszer di ruangan
Tesedia poster kebersihan tangan
Jumlah Ya X 100%
Jumlah Ya + Tidak

Auditor

(................................................)

Anda mungkin juga menyukai