RUANGAN :
KODE PETUGAS YANG DI MONITOR :
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas Lain
4. Pengunjung
NAMA AUDITOR
PARAF AUDITOR
Tanggal
Responden
Ya
Tidak
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Tanggal
Responden
Ya
Tidak
Tanggal
Reponden
Ya
Tidak
:
:
Hasil
Ya
Tidak
Total
:
:
NAMA AUDITOR
ITEM
YA
TIDAK
KETERANGAN
Auditor
(................................................)