Anda di halaman 1dari 23

STATUS ILMU JIWA

Nama

: Indah Frysdia Lestari


Tanda Tangan
Tanda Tangan
___________________________________________________________________________
Npm
: 1102009138
___
Dokter penguji: dr. Prianto, Sp.KJ dan dr.Safyuni, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik


: 010005
Ruang Perawatan
: Cempaka
Nama Lengkap
: Nn. E I
Nama Panggilan
:E
Tempat/Tanggal Lahir: 17 April 1974
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: sudah bercerai
Pendidikan Terakhir
: SLTA
Pekerjaan
: Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Gg. Panca Krida II no.17 rt 004/ rw 04 kel. Duri Utara,

Kec. Tambora, Jakarta Barat


Dokter yang Merawat : dr. Darmawan,Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 23 September 2014

Riwayat Perawatan

13 juli 2008 - 25 juli 2008 , Pasien di rawat di RSJ Seoharto Heerdjan


16 Mei 2012 7 Juni 2012, Pasien di rawat di RSJ Seoharto Heerdjan
19 Agustus 2013 10 September 2013, Pasien di rawat di RSJ Seoharto Heerdjan
23 September 2014 sekarang , Pasien dirwat di RSJ Soeharto Heerdjan

II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

Tanggal 8 Oktober 2014, pukul 09.30 - 10.30 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Tanggal 9 Oktober 2014, pukul 10.00 - 11.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Tanggal 10 Oktober 2014, pukul 09.00 - 10. 00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
1

Tanggal 11 Oktober 2014, pukul 10.30 - 11.30 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Tanggal 13 Oktober 2014, pukul 10.30- 11.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Alloanamnesis
Dengan Bapak S (bapak kandung pasien, umur 68 tahun, wiraswasta) Tanggal 9
oktober 2014, pukul 09.00- 9.45 (via telepon)
A. Keluhan Utama
Pasien melempar barang- barang dan mengancam ingin membunuh ibunya sejak 2
hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
2 hari SMRS, menurut bapaknya, pasien semakin berperilaku buruk seperti
melempar barang barang dan mengancam ibunya dengan berkata, gw bunuh lw,
tetapi pasien belum sampai menodongkan benda tajam kepada ibunya. Bapaknya
menyatakan pasien memang kesal kepada ibunya karena pasien menganggap
hubungannya dengan suami retak karena ibunya. Os juga semakin sering keluar malam,
gelisah dan tidak mau tidur sehingga bapaknya menghubungi RSJSH untuk menjemput
pasien dari rumahnya ke RSJSH. Menurut pasien, dia tidak mengetahui mengapa dirinya
dibawa ke RSJSH, pasien mengaku dia hanya marah dengan orang tuanya karena kesal
dan suka keluar malam untuk mencari teman agar dia mendapat pekerjaan dan mungkin
mendapat pasangan hidup kembali. Os menyangkal adanya suara yang suka berbisikbisik ditelinganya yang menyuruhnya berbuat seperti itu.
Sejak 2 minggu SMRS, menurut bapaknya, pasien mulai suka keluar pada malam
hingga pagi hari. saat keluar malam, pasien mengetuk- ngetuk pintu rumah orang lain
dan menongkrong di warung- warung sehingga mulai membuat resah tetangga. Pasien
pernah sampai membawa seorang wanita yang tidak dikenal yang diakuinya sebagai
teman untuk menginap dirumahnya. Padahal wanita tersebut tidak pernah mengetahui
siapa pasien dan hanya baru bertemu pada saat itu saja.
Sejak 1 bulan SMRS pasien sering berbicara sendiri tetapi bapaknya tidak dapat
mengetahui apa yang pasien bicarakan. pasien juga sering tertawa sendiri tanpa alasan
yang jelas. Menurut pasien, di dalam rumahnya terdapat laki- laki yang suka keluar
masuk rumahnya. Laki- laki itu melempari pasien dengan kotoran manusia dan pasirpasir yang sangat tajam. Pasien mengaku dapat melihat saat dilempari, pasien merasa
merasa jijik dan merasa badannya bau karena selalu dilempari kotoran tersebut. pasien
tidak mengetahui siapa laki- laki tersebut. Pasien meyakini mereka menggunakan suatu
ilmu jahat. Oleh karena itu pasien selalu membaca doa- doa untuk mengusir iblis- iblis.
Pasien merasakan mendapat mukjizat sehingga pasien dapat melihat hal- hal yang
tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien merasakan mendapat mukjizat sejak pasien
hamil anak kedua dan semakin menguat sampai saat ini. Pasien yang sudah bercerai
2

dengan suaminya mengaku dapat melihat tembus pandang seperti gambaran layar kaca
bahwa suaminya tidak hidup berbahagia dengan istrinya yang sekarang. Pasien melihat
suaminya memiliki impotensi setelah bersama istrinya yang sekarang. Pasien juga dapat
mendengar jika ada orang yang membicarakan dirinya dari jauh biasanya suara satu atau
dua orang perempuan dan sering muncul saat pasien sedang tidak bekerja. Dengan
menyalakan radio, pasien dapat mendengar percapakan suaminya dengan wanita lain.
Pasien merasa suaminya sudah meninggal. Saat ditanyakan kapan suaminya meninggal,
pasien tidak mengetahui kapan pastinya tetapi pasien hanya dapat merasakan bahwa
suaminya sudah meninggal dan pasien dapat melihat hantu suaminya setiap minggu
datang kerumahnya. Pasien juga merasa diguna- guna oleh istri suaminya yang sekarang
setelah suaminya memiliki anak kembali seperti tiba- tiba terdapat tawon besar
dirumahnya, semut api yang muncul dari dinding, dan gelas tebal yang pecah sendiri.
Menurut bapaknya, mantan suaminya memang terkadang datang untuk menjenguk anakanaknya. saat ini mantan suaminya masih hidup dan telah menikah serta memiliki anak
dari istri barunya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2008, menurut bapaknya, setelah beberapa bulan selesai proses
perceraian, Pasien menjadi sering marah- marah tanpa alasan, berbicara sendiri,
tidak mau tidur, mengamuk dan sempat menghilang selama 1 hari sehingga pasien
dibawa olah bapaknya ke RSJSH untuk dirawat. Menurut pasien, perceraiannya itu
karena ilmu perdukunan, pasien merasa ada orang jahat yang ingin mendukuni
suaminya tetapi karena pasien melihat ilmu tersebut terlebih dahulu, ilmu jahat itu
jadi

menyerang balik pasien. oleh karena itu, Pasien pergi untuk mencari

pertolongan pendeta tetapi malah dimasukkan ke RS oleh bapaknya. Menurut


bapaknya, setelah keluar dari rumah sakit, pasien tidak mau kembali kontrol. Pasien
malas bekerja dan masih suka menyendiri.
Pada tahun 2012, Pasien kambuh kembali dengan keluhan yang sama dengan
sebelumnya, menurut bapaknya kemungkinan karena pasien mengatahui bahwa
mantan suaminya telah menikah kembali dan memiliki anak. Pasien mengingat
bahwa ia pernah dirawat sebelumnya di RSJSH tahun 2012 karena pasien marahmarah. Pasien kesal karena merasa ada yang ingin mengerjai dirinya dengan
menaruh bungkus rokok dikasurnya. Os tidak pernah kontol kembali ke RSJSH
sehingga pada tahun 2013 pasien kembali kambuh. Pasien kembuh dengan keluhan
3

yang memberat yaitu pasien menjadi suka keluar pada malam hari sehingga
menganggu tetangga sekitar dengan mengetok- ketok pintu rumah dan pasien juga
kesal kepada ibunya karena setiap keluar dari RSJSH, pasien merasa uang dan
emasnya hilang dan hanya ibunya yang membersihkan kamarnya. Pasien putus obat
selama 1 tahun sehingga pasien kambuh kembali pada tahun 2014. Pasien tidak mau
meminum obat karena merasa dirinya tidak sakit. Bapak pasien tidak dapat
mengingat obat apa saja yang pernah diberikan kepada pasien.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak
pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat
di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan hingga kepalanya terbentur.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menjadi suka merokok pada awal tahun 2014. Pasien tidak pernah
meminum alkohol ataupun mengkonsumsi obat- obat terlarang atau NAPZA

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

200
8

2008
Mengamuk,

2009- 2011
Os malas

2012
Mengamuk,

2013
Mengamuk,

2014
Mengamuk,

berbicara

bekerja, masih

berbicara

berbicara

berbicara

sendiri,

sering

sendiri,

sendiri, keluar

sendiri, keluar

halusinasi

menyendiri,
Terkadang

halusinasi

saat malam

saat malam

visual (+) &

hari, mengetok

hari, mengetok

audiotorik(+),

rumah orang,

rumah orang,

waham kejar

halusinasi

mengancam

(+),waham

visual &

ibunya,

kebesaran (+)

auditorik (+),

halusinasi

waham kejar

visual &

(+),waham

auditorik,

kebesaran (+)

penciuman (+),

visual (+),
waham kejar
(+), waham
kebesaran (+)

Marah tanpa
alasan jelas

waham kejar
(+),waham
5

kebesaran (+)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak tunggal. Pasien lahir
spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dokter di Rumah sakit. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan
proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien
tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang
ii.

atau trauma kepala saat kecil.


Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien kurang memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Os

iii.

tergolong anak yang menurut.


Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat SMP dan SMA, pasien kurang memiliki banyak teman. Menurut
pasien, karena pasien merupakan anak satu- satunya, pasien menjadi
terbiasa sendiri. Pasien memilih- milih dalam berteman. Pasien cenderung

iv.

tertutup mengenai masalah pribadinya


Masa Dewasa
Pasien tidak menyelesaikan kuliahnya karena pasien menikah. Setelah
menikah, pasien hamil dan pasien tidak mau melanjutkan kuliahnya saat
sedang hamil karena merasa malu . pasien tidak bekerja dan hanya dirumah
mengurus anaknya.

3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN duren sawit 08 Pagi. Prestasi akademiknya
baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi
gurunya karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan temanteman sekelasnya

SMP(12-15 tahun):

Pasien bersekolah di SMPN 135 Poncol. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena rajin. Pasien kurang bergaul
dan tidak mempunyai banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah

dengan teman- temannya


SMA/ SMK(15-18 tahun):
Pasien bersekolah di SMAN 50 cipinang Muara, Pasien kurang bergaul dan
tidak mempunyai banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan

teman- temannya.
Perguruan tinggi
pasien pernah kuliah mengambil jurusan ilmu komputer tetapi pasien tidak
menyelesaikan kuliahnya karena pasien menikah. Pasien merasa menyesal
karena tidak melanjutkan kuliahnya. Menurut pasien, jika dia melanjutkan
kuliahnya maka akan lebih mudah untuk mencari kerja

4. Riwayat Pekerjaan
Setelah pasien menikah, pasien hanya mengurus anak dirumah. Setelah pasien
pertama kali keluar dari RSJSH, pasien bekerja di toko kakaknya tetapi pasien
malas- malasan. Pasien pernah bekerja juga di toko laudry tetapi berhenti karena
merasa memiliki saingan kerja. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama kristen Protestan. Dulu suaminya seorang muslim yang
kemudian masuk ke agama kristen Protestan sehingga akhirnya pasien bertemu
dengan suaminya di gereja.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien menikah saat masih kuliah sehingga pasien berhenti kuliah. Pasien mengaku
saat anak pertamanya berusia 1 tahun, pasien mulai bertengkar dengan suaminya.
Pasien sering bertengkar karena kesal suaminya masih suka memberi uang kepada
adik- adiknya untuk membayar sekolah sedangkan pasien merasa uang untuknya
dan anaknya masih kurang. Suaminya menjadi kesal dan suka memukul sampai
pasien pernah dibawa ke IGD karena matanya lebam. Pasien tidak mau bercerai
karena sudah memiliki anak. Pada saat pasien hamil anak kedua, suaminya menjadi
jarang pulang dan pasien merasa suaminya bermain dengan wanita lain sehingga
akhirnya pasien merasa dapat mendengar suara suaminya dengan wanita lain
melalui radio yang disetelnya dan merasa ada ilmu jahat yang ingin mencelakakan
dan mempengaruhi suaminya. Akhirnya saat anak kedua berusia 2 tahun, pasien
bercerai. 3 tahun setelah pasien bercerai, mantan suaminya menikah kembali.
7

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat. Hanya saja ketika
Pasien kambuh, pasien pernah masuk ke sebuah kostan untuk ke kamar mandi. Saat
keluar dari kostan, ternyata pasien menganti bajunya dan menggunakan baju yang
sedang dijemur di kostan tersebut. Akhirnya pasien dibawa kantor polisi.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal dari pasangan Tn. S dan Ny. M. Setelah bercerai pasien
kembali tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua anaknya. Hubungan pasien dengan
ibunya tidak terlalu baik karena pasien merasa dia bercerai karena ibunya terlalu ikut campur
dengan hubungan pernikahannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai
gejala yang sama seperti pasien.
Genogram Keluarga

Laki- laki:
Perempuan:
Penderita skizofrenia :
Meninggal dunia:

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan anak- anaknya. Kedua orang
tuanya masih bekerja sehingga kebutuhan sehari- hari pasien masih dapat ditanggung
oleh kedua orang tuanya saat pasien tidak bekerja. Anak- anak pasien bersekolah
mendapatkan biaya bantuan dari saudara- saudara nya yang lain. Suami pasien terkadang
masih memberikan uang kepada anak- anaknya. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga
pasien adalah kurang. Pengobatan pasien dibantu oleh BPJS.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit meskipun tetap meminum obat selama di
rumah sakit. Pasien merasa menyesal karena tidak melanjutkan kuliahnya. Pasien merasa
dirinya masih dapat bersama dengan suaminya jika tidak terdapat ilmu jahat yang
menganggu keluarganya.

III. STATUS MENTAL (tanggal 8 Oktober 2014, pukul 09.30 WIB)


A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap gerak gerik tenang, tidak

gelisah, namun Os sering terdiam dan terkadang berbicara sendiri)


Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 86x/ menit
Suhu
: 36,5 oC
Pernafasan
: 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 40 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh tegap, berkulit putih, berambut hitam pendek. Pada saat wawancara
pasien mengenankan baju seragam

RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien

duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.


2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
: Pasien sedang duduk di kursi sendiri.
Selama Wawancara
: Pasien duduk dengan tenang di

depan

pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata


dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap
semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab
Sesudah Wawancara

pertanyaan dengan baik.


: Pasien kembali duduk sendirian.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan os terlihat tidak suka saat
ditanya tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit ketus tetapi setelah
pertemuan selanjutnya Os sangat terbuka.

4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas, kualitas dan
kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara
cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap
wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit
10

3. Keserasian: Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik, pasien dapat mendengar percapakan suaminya dengan wanita lain
melalui radio tape yang biasa digunakan untuk mendengarkan siaran radio; pasien
merasakan dapat mendengar orang lain membicarakan dirinya
(+), Visual, pasien melihat kotoran manusia dan pasir tajam yang dilempar oleh
seorang laki- laki; pasien dapat melihat tembus pandang seperti gambaran layar
kaca bahwa suaminya tidak hidup berbahagia dengan istrinya yang sekarang.
(+), penciuman, pasien dapat mencium bau kotoran manusia yang dilempar
kedirinya.
b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

5.

Perhatian
Orientasi

sesuai dengan tingkat pendidikan (lulus SMA)


Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
Rata-rata
Cukup baik dan Maksimal

Waktu

Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana


ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter


muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara


berlangsung).

9.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA nya


dengan benar).

Jangka Pendek

Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu


oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas


dari pagi, dan menu sarapan pagi).
11

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

13.

Visuospasial

dengan jeruk.)
Baik (dapat menggambar jam.)

14.
15.

Bakat dan kreativitas


Kemampuan Menolong

Tidak dapat terlihat


Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Berbahasa

: Cukup
: Koheren
: tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham
Waham Kejar (+). pasien merasa ada orang jahat yang ingin mendukuni
suaminya tetapi karena pasien melihat ilmu tersebut terlebih dahulu, ilmu jahat
itu jadi menyerang balik pasien; Pasien merasa rumahnya terdapat 4 laki- laki
yang suka keluar masuk rumahnya, Laki- laki itu melempari pasien dengan
kotoran manusia dan pasir- pasir yang sangat tajam; Pasien merasa digunaguna oleh istri suaminya yang sekarang
Waham Kebesaran (+). Pasien merasakan mendapat mukjizat sehingga pasien
b.
c.
d.
e.

dapat melihat hal- hal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Gagasan Rujukan
: Tidak ada
Gagasan Pengaruh
: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).


Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

12

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 8 Oktober 2014, pukul 10.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
TB/BB
BMI
Kulit

: Baik, tampak tidak sakit


: Compos Mentis
: 110/80 mmHg
: 86x/ menit
: 36,5 oC
: 20x/ menit
: 159cm / 70kg
: 24,1 (Overweight)
: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

Kepala

....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)


: Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi

Mata

merata, ..tidak mudah ...dicabut.


: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

Hidung

...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

Telinga
Mulut

-/-.
: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).


: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)
Gigi geligi
: Baik
Uvula
: Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil
:T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher
:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas


simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak


13

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
-

Atas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia

: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal
3. Refleks fisiologis
4. Refleks patologis
5. Motorik
6. Sensorik
7. Fungsi luhur
8. Gangguan khusus
9. Gejala EPS

: Baik
: Tidak ada
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

14

Tanggal
Pemeriksaan
10 Oktober
2014

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

14,9
34
286
7,8
4,3
20

g/dL
g%
ribu/uL
ribu mm3
juta/mm3
mm/1 jam

11,3-16,0
33-48
130-450
4-10
3,6-5,3
<20

0
3
2
70
20
4

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

111
17
9

mg/dL
U/L
U/L

<180
<32
<31

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
LED
Hitung Jenis:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT
URINE
Warna
Kejernihan

Kuning
jernih

pH

6,0

BJ

1020

Protein

(-)

Reduksi

(-)

Billirubin

(-)

Urobilin

(+)

Urobilinogen

(N)

Keton

(-)

Eritrosit

0-1 /LPB

Leukosit

1-2 /LPB

Epitel

(+)

Bakteri

(-)

Kristal

(-)

Trichomonas

(-)

Jamur

(-)

15

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang wanita, Ny. E, berusia 40 tahun, dijemput oleh pihak RSJSH dari rumahnya
ke RSJSH dengan keluhan melempar barang barang, mengancam ibunya dan pasien juga
semakin sering keluar malam, gelisah dan tidak mau tidur sejak 2 hari SMRS. Sejak Sejak 2
minggu SMRS, pasien mulai suka keluar pada malam dan mengetuk- ngetuk pintu rumah
orang lain sehingga mulai membuat resah tetangga. Sejak 1 bulan SMRS pasien sering
berbicara sendiri dan tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas. Pasien putus obat selama 1
tahun karena pasien tidak mau ke rumah sakit. Faktor pencetus menurut bapaknya adalah
masalah rumah tangga pasien, pasien sering bertengkar dengan suami dan akhirnya pasien
bercerai. Pasien pertama kali dirawat pada tahun 2008 karena mengamuk, berbicara dan
tertawa sendiri tanpa alasan dan sempat menghilang selama 1 hari dari rumah. Pasien kembali
dirawat sebanyak 3 kali yaitu pada tahun 2012, 2013 dan 2014.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan Afek nya menyempit, terdapat halusinasi
auditorik (pasien dapat mendengar percapakan suaminya dengan wanita lain melalui radio
tape yang biasa digunakan untuk mendengarkan siaran radio; pasien merasakan dapat
mendengar orang lain membicarakan dirinya), halusinasi Visual ( pasien melihat kotoran
manusia dan pasir tajam yang dilempar oleh seorang laki- laki; pasien dapat melihat tembus
pandang seperti gambaran layar kaca bahwa suaminya tidak hidup berbahagia dengan istrinya
yang sekarang), halusinasi penciuman (pasien merasa dapat mencium bau kotoran manusia
yang dilempar ke dirinya), terdapat waham kejar (pasien merasa ada orang jahat yang ingin
mendukuni suaminya tetapi karena pasien melihat ilmu tersebut terlebih dahulu, ilmu jahat
itu jadi menyerang balik pasien; Pasien merasa rumahnya terdapat laki- laki yang suka keluar
masuk rumahnya, Laki- laki itu melempari pasien dengan kotoran manusia dan pasir- pasir
yang sangat tajam; Pasien merasa diguna- guna oleh istri suaminya yang sekarang), waham
kebesaran (Pasien merasakan mendapat mukjizat sehingga pasien dapat melihat hal- hal yang
tidak dapat dilihat oleh orang lain). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan
halusinasi). Tilikannya derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).
Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan penunjang,
keseluruhan dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
16

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan


kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (Os mengancam ibunya)


Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan
sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik


Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham
- Halusinasi
- Perilaku terdisorganisasi

:
:
:

waham kejar dan waham kebesaran


auditorik, visual, dan penciuman
marah marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.


4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual)
Terdapat Waham yang menonjol ( waham Kejar dan kebesaran)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar

atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.


Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan Pernikahan ( pasein bercerai dengan suaminya)
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current
: 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)
17

GAF saat masuk RS

: 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan


..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi dan
delusi.)
: 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan

GAF HLPY

..dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)


VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II
: tidak ada.
Aksis III
: tidak ada.
Aksis IV
: Masalah dengan Keluarga
Aksis V
: GAF current
: 60-51
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY
: 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
B. Psikologik

: tidak diketemukan kelainan organik


Tidak diketemukan faktor herediter
: Halusinasi auditorik,visual dan penciuman. waham kejar

C. Sosiobudaya

dan Kebesaran.
: Masalah dengan Pernikahan.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau


orang ..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien
menderita ..gangguan mental organik atau penggunaan zat)

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan kegiatan


sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala
psikotiknya ..terkontrol)

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien menyangkal


dirinya sakit. Pasien hanya minum obat jika di rumah sakit. Saat
Pasien dirumah Pasien sulit untuk meminum obat)

Faktor-faktor yang mempengaruhi


a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
18

Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:


Telah Bercerai
Terjadi banyak relaps
Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya
Riwayat sosial pramorbid yang buruk
Adanya faktor putus obat selama kurang lebih 1 tahun
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2mg tab per oral

3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena
pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang

dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien


tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari


Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya

Terhadap Keluarga Pasien


Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih
19

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta


dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas
hidup pasien

4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

20

BAB II
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status
mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkana anamnesis yang didapatkan, Pasien memiliki ciri- ciri gangguan
kejiwaan karena adanya gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas yaitu berupa gangguan
dalam fungsi sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (Os mengancam ibunya) dan
Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan sulit tidur. Os
juga memiliki gejala seperti halusinasi auditorik (pasien dapat mendengar percapakan
suaminya dengan wanita lain melalui radio tape yang biasa digunakan untuk mendengarkan
siaran radio; pasien merasakan dapat mendengar orang lain membicarakan dirinya), dan
waham yang menetap berupa waham kejar (pasien merasa ada orang jahat yang ingin
mendukuni suaminya tetapi karena pasien melihat ilmu tersebut terlebih dahulu, ilmu jahat
itu jadi menyerang balik pasien; Pasien merasa rumahnya terdapat laki- laki yang suka keluar
masuk rumahnya, Laki- laki itu melempari pasien dengan kotoran manusia dan pasir- pasir
yang sangat tajam; Pasien merasa diguna- guna oleh istri suaminya yang sekarang), serta
waham kebesaran (Pasien merasakan mendapat mukjizat sehingga pasien dapat melihat halhal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain). Halusinasi audiotorik dan waham waham
menetap yang jelas yang telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
merupakan kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III. Dalam kasus ini terdapat
halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual),

Terdapat Waham yang

menonjol ( waham Kejar dan kebesaran), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak
menonjol, Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau
sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia
tipe Paranoid
Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan oleh
berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak
ditemukan

adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien baik, status internus dan status
neurologis dalam batas normal serta dalam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat
kelainan sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat
disingkirkan. Pada umumnya, pasien dengan gangguan neurologis mempunyai lebih banyak

21

tilikan pada penyakitnya dan lebih menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien
skizofrenik. Pada pasien ini ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat
disebabkan oleh berbagai macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di
dapatkan riwayat penggunaan Napza.
Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat
pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat lini pertama dalam
pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman
daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati
gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari
dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga
mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis
optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan
setiap 2 minggu dengan dosis maintanance dan dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun
(diselingi drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan
tiap 2-4 minggu). Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis
yang adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain
dapat dicoba.

STATUS UJIAN
22

Disusun oleh:
Indah Frysdia Lestari
1102009138
Penguji:
dr. Prianto, Sp.KJ dan dr.Safyuni, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJ SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 15 SEPTEMBER 2014- 18 OKTOBER 2014

23