Anda di halaman 1dari 39

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD

APK 1

APK 1.1

APK 1.1.3

APK 2

APK 2.1

10

APK 3

11

APK 3.2

12

APK 3.3

13

APK 4.4

2
3
4
5
6

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, te
. pendaftaran layanan rawat jalan
. penerimaan pasien rawat inap;
. penerimaan langsung dari layanan gawat darurat
. proses menahan pasien untuk diobservasi
Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap
penundaan/kelambatan pengobatan
Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit

Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama pera
diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.

Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan

Policy

Policy and procedure

Policy and Procedure


Criteria or Policies
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


1

HPK1

5
1

HPK 2
3

HPK 2.3

HPK 3

HPK 6

HPK 6.4.1

HPK 7

9
10

HPK 11

1
2

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam pr

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mere
rumahsakit.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untu
Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.

Policy and Procedure


Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


NO

STANDAR

1
2

1
AP 1

3
4
5

EP
2
3

AP 1.1

3
4

AP 1.2

AP 1.3

1
AP 1.4.1

10

3
AP 2

11

12

AP 3

13

AP 5.1

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


DOKUMEN
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan f
ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesua

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien ata

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien a
Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam
perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cuk
kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini

Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan seca

Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahay

TIPE DOKUMEN
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure


Policy and Procedure

TINDAK LANJUT

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


1
2

4
KPS 8.4

KPS 9.1

KPS 10

KPS 11

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf

Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yan
pencegahan dan pengendalian infeks

Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada
tahun sekali
Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang

Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf me
yang seragam

Policy
Policy
Policy

Policy

Policy

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


42

MFK 7.3

43

MFK 8.2

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok
Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali

Policy and Procedure


Policy

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


1

MKI 7

1
1

MKI 10
3
4

MKI 11

5
6

2
MKI 12

1
1

MKI 18

10

11

12
13

MKI 19.2

5
6

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-und

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk me

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarka
dan perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan p
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kuru
peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan keb
diterapkan

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diid
diimplementasikan.
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit
Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien

Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy

Policy or Protocol

Policy or Protocol
Policy
Policy
Policy
Policy

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MPO 1
MPO 3
MPO 3.1

MPO 3.3

MPO 4

MPO 7

1
5
1
2
3
2
3
1
2
3

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di selur
Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi
Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya
Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tid

RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam sta
RS

Plan or Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD

PAB 3

3
2
3

PAB 5.3
PAB 6

1
2
1

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien
dalam.

Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi


a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya
b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam
menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi

Policy and Procedure

Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


79
80
PMPK 6

PMPK 8

81
82
83
84

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat d

a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari pe

b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien ata
c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Policy Definition

Policy and Definition

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


85
86
87

PP 1
PP 2.2
PP 3.1

2
1
1

88

PP 3.2

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98

PP 3.3

1
1
2
1
2
1
1
1
3
5

99

PP 3.9

PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
PP 3.8

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terka
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesu
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang s

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ya

Policy and Procedure


Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and

Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure

Policy and Procedure

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


100

PPI 5

101

PPI 7

102
103
104
105

PPI 7.1.1
2

106
107
108

PPI 7.1.1

109

PPI 7.3

110
111
112

3
1

PPI 8

2
3

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated in

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan prak
mendukung penurunan risiko

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profe
pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tu
a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;

c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak da

d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;

e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan deng
ulang
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tingg
immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek
tersedia

Policy and Procedure


Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy

Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


113
114

SKP 1
SKP 2

5
4

115

SKP 3

116

SKP 4

117

SKP 5

118

SKP 6

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT

Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsiste

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan ob

Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prose
termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait den

Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sak

Policy and Procedure


Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS AD


119
120
121
122

TKP 1.2
TKP 5.1
TKP 6.1

2
3
4
3

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDIT


Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan u
kebutuhan pasien.
Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.

Policy and Procedure


Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy