PENGKAJIAN DATA DASAR

Pengambilan data diambil tanggal : ................

: ..............
Tanggal masuk : ...............................................
: ..............
Ruangan / kelas : ...............................................
No Kamar
: ...............................................
Diagnosa medis masuk : ...................................

Jam
DMK

I.

IDENTITAS KLIEN
1.
Nama
: ......................................................................
..........
2.
Umur
: ................................................................................
3.
Jenis kelamin
: ................................................................................
4. Agama
: Islam / Katholik / Kristen / Hindu /
Budha/ .......
5.
Suku/ Bangsa
: ................................................................................
6.
Bahasa
: ............................................................
....................
7.
Pendidikan
: ................................................................................
8.
Pekerjaan
: ............................................................
....................
9.
Alamat
: ................................................................................
10.
Alamat
yang
mudah
dihubungai
: ...........................................................
11.
Biaya ditanggung oleh : Askes/ Astek/ Jamsostek/ JPS/ Sendiri

II.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1.
Penyakit
berat
yang
pernah
diderita : ...........................................................
2.
Obat-obatan
yang
biasa
dikonsumsi
: ...........................................................
3.
Kebiasaan berobat
: ...........................................................
4.
Alergi
: ...................................................
........
5.
Alat bantu yang digunakan
: ...........................................................

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.
Keluhan Utama
: ...........................................................
2.
Tanggal mulai sakit
: ...........................................................
3.
Proses terjadinya sakit
: ...........................................................
Tiba-tiba
berangsur-angsur
Faktor pencetus
: ...........................................................

4.

Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya

: ..................................................................................................
.........................

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota
keluarga : ...........................................................................................
................................
2.
Penyakit yang sedang diderita oleh anggota
keluarga : ...........................................................................................
................................

V.

PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)

1.
PERNAPASAN
a.
Bentuk dada
Simetris
Funnel Chest
Asimetris
Pigeons Chest
Barrel Chest
b.

c.

d.

e.

f.

Sekresi batuk
Batuk
ya
tidak
Sputum
ya
tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas
ya
tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas
: .................... x / menit
Reguler
Cheyne Stokes
Irreguler
Biot
Hyperventilasi
Hipo ventilasi
Bunyi nafas
1)
Normal
Vesikuler di ................................
Bronchhial di .............................
Broncho vesikuler di .............................
2)
Abnormal
Stridor
Lokasi......................
Wheezing
Lokasi......................
Rales
Lokasi......................
Ronchi
Lokasi......................
Krepitasi
Lokasi......................
Friction Rap
Lokasi......................
3)
Resonan Vokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
Pergerakan dada
Intercostal
Supra Klavikula
Tag
Substernal
Suprasternal
Chest
Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat
Lokasi ...............
Menurun
Lokasi ...............
Lain-lain ..................

Kussmaul
Apnea
Lain-lain
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni

Tracheal
Flail

g.

2.
a.

b.

c.

d.
e.

Alat bantu pernafasan

Nasal
Bag And Mask
Masker
Respirator

Tracheostomi

DATA FOKUS KARDIOVASKULER

Riwayat Nyeri dada
Ada
Tidak
1)
Lokasi .................................................
2)
Sifat ....................................................
3)
Kronologis ..........................................
4)
Keadaan
pada
saat
serangan ..............................................................
5)
Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
serangan ..................................................................................
..............................
Sesak nafas :
Ada
Tidak
Gambaran klinis
:
Dispnea deffort
Paroxiysma nocturnal dyspnea
Ortopnea
Asma Kardial
Hemoptisis :
Ada
Tidak
o Jumlah
: ................................................
o Warna
: ...............................................
o Waktu terjadi
: ................................................
Gejala yang menyertai
Fatique
Dizzines
Fainting
Sinkope
Cyanosis
Pemeriksaan fisik
1)
Keadaan
umum
: ...............................................................................
.
2)
Tekstur
jaringan
&
warna
kulit : ........................................................
3)
Kepala
:................................................................................
............
4)
Mata
: ...............................................................................
............
5)
Telinga
: ...............................................................................
............
6)
Muka
: ...............................................................................
............
7)
Leher : ......................................................................
.....................
8)
Thorax
: ............................................................
...............................
9)
Abdomen :
Asites :
Ada
Tidak
Hepar :
Teraba
Tidak teraba
10)
Extrimitas .
Atas
:
Clubbing finger : Ada
Tidak ada

f.

3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.
a.

Cyanosis
:
Ada
Tidak ada
Udema
:
Ada
Tidak ada
Deformotas
:
Ada
Tidak ada.
Bawah :
Clubbing finger : Ada
Tidak ada
Cyanosis
:
Ada
Tidak ada
Udema
:
Ada
Tidak ada
Deformotas
:
Ada
Tidak ada.
Pemeriksaan khusus
1)
Inspeksi
Bentuk prekordial :
Normal
Tidak normal :
Depresi
Menonjol Asimetris
2)
Palpasi
Lokasi
Point
Of
Maximal
Impuls ........................................................
3)
Perkusi
Batas
Jantung
: ................................................................................
4)
Auskultasi
Bunyi Jantung Tambahan : Ada
Tidak ada
PERSARAFAN
Tingkat kesadaran :
Compos mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Sopor
Koma
GCS :
Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
Refleks :
Normal
Parese
Hemi Perese
Babinsky
Paraplegi
Tetraplegi
Koordinasi gerak :
Baik
Tidak
Kejang :
Ada
Tidak
Lainlain : ..............................................................................................
.....
PENGINDERAAN
Mata/ Penglihatan
1)
Bentuk
Normal
Enoftalmus
Eksoptalmus
Lain-lain
2)
Visus ..........................
3)

4)
5)
6)
7)

Pupil
Isokor
Unisokor
Positif
Negatif
Midriasis
Gerak bola mata
Normal
Menyempit
Medan penglihatan
Normal
Menyempit
Buta warna
Ya, jenis
Tidak
Tekanan Intra Okuler
Meningkat
Tidak

Refleks cahaya
Miosis

b.

Hidung/Penciuman
Bentuk
:
Normal
Tidak
Gangguan penciuman
Ya
Tidak
Telinga/ Pendengaran
1)
Aurikul
:
Normal
Annomali
Ket..........
2)
Membran tympani :
Terang
Keruh
Kemerahan
Intake
Perforasi
3)
Otorrohoe
Ya, jenis
Tidak
4)
Gangguan pendengaran
Ya
Tidak
5)
Tinitus
Ya
Tidak
Perasa
Normal
Tremor
Parese
lain-lain,
sebutkan..........
Peraba
Normal
Kelainan, sebutkan..........
PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
Normal
Menetes
Incontinensia
Oliguria
Nyeri
Retensio
Poliuia
Panas
Hematuria
Disuria
Sering
Nokturia
Pasang kateter
Sistostomi
Produksi unine ................ml/ hari
Frekuensi ...........x / hari
Warna
..................
..........
Bau...................Lainlain .................................
PENCERNAAN
Mulut & tenggorokan
1)
Mulut
Selaput Lendir Mulut
Lembab
Merah
Stomatitis
2)
Lidah
Hiperemik
Kotor
Lain-lain..............
3)
Kebersihan rongga mulut
Tidak berbau
Berbau
Gigi bersih
Gigi kotor
4)
Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan
Lainlain ..................................
5)
Abdomen
Kenyal
Tegang
Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
6)
Pembesaran Hepar
Ya
Tidak
7)
Pembesaran Lien Ya
Tidak
8)
Asites
Ya
Tidak
9)
Lain-lain................................................
Masalah usus besar & rectum/ anus
BAB .............x / hari
Tdak ada masalah
Diare
Menelan
1)
2)

c.

d.
e.
5.

6.
a.

b.

7.
a.

b.

8.
a.

b.

9.
a.

b.

Konstipasi
Faces berdarah Colostomi
Incontenensia
Fases berlendir Wasir lain-lain
Obat pencahar
Ya
Tidak
Lavamen
Ya
Tidak
OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN
Otot dan tulang
1)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
(ROM)
Bebas
Terbatas
2)
Kemampuan kekuatan otot
3)
Fraktur
Tidak
Ya
Lokasi ............................
4)
Dislokasi
Tidak
Ya
Lokasi ............................
5)
Haematoma
Tidak
Ya
Lokasi ............................
Integumen
1)
Warna kulit :
Akral :
Ikterik
Hangat
Sianotik
Panas
Pucat
Dingin kering
Kemerahan
Dingin basah
Pigmentasi
2)
Turgor kulit
Elastik
Tidak elastik
3)
Tulang belakang
Lordosis
Skolosis
Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
REPRODUKSI
Laki-laki :
1)
Kelamin: Bentuk
Normal
Tidak normal,
ket ...............
2)
Kebersihan alat kemain
Bersih
Kotor
ket ........................
Perempuan
1)
Payudara
Bentuk
Simetris
Asimetris
Benjolan
Ya
Tidak
2)
Kelamin
Bentuk
Normal
Tidak normal,
ket ...............
Keputihan
Ada
Tidak
ket ........................
Siklus haid
....................................... hari
ENDOKRIN
Faktor alergi
Ya
Tidak
Manifestasi ...................................
Cara mengatasi ............................
Pernah mendapat imunisasi
BCG
Polio
DPT I, II
Hepatitis

Ket ..................................
Kelainan endokrin :
......................................................................................................
...............
VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D. OREM)
1.
Makan
Minum
a.
Frekuensi ..........x / hari
Frekensi....................x//hari
b.
Jenis
Jenis
c.
Diit ................
Pantangan ....................
d.
Pantangan...................
Disukai .........................
e.
Yang disukai ..............
Tak disukai ..................
f.
Yang tak disukai ..............
Alergi ...........................
g.
Alergi
..............................
2.
Eliminasi
a.
B
A
K
:
..................
X/
hari
Waktu : .....................................
b.
B A B : ....................X/hari
Waktu : ......................................
3.
Kebersihan diri
a.
Mandi ........................x / hari
b.
Keramas ....................x / hari
c.
Sikat gigi ...................x / hari
d.
Memotong kuku ........x / hari.
4.
Istirahat dan aktifitas
Tidur malam ........................jam / hari
jam ...........s/d ...........
Aktifitas ...............................jam / hari
jenis ..........................
5.
Kebiasaan merokok/ alkohol/ jamu .....................................
VII. PSIKOSOSIAL
1.
Sosial/
interaksi : ........................................................................................
2.
Konsep
diri : ...............................................................................................
3.
Spiritual : ....................................................................................
...............
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )
c.

IX. TERAPI

Surabaya, ..........................................
Perawat,
.............................................
CATATAN KEPERAWATAN
Nama/ umur :
Ruang : ........................
Kamar
: .............................
: .........................
No Tempat tidur : ........................
Rg. : .......................
No
Mslh

Tgl/jam

..................................../........tahun

Implementasi

Kelas
No

Paraf

Evaluasi

SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .............................................
Alamat
: ......................................................................
..........
Kamar/ Kelas
: ...........................
Ruang
: ..........................................................
No tempat tidur : ..........................................................
No Reg Medik
: ..........................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi klien pada saat ronde
keperawatan, yang dilaksanakan, pada :
Hari/tanggal : .................................
Jam
:..................................
Tempat
: .................................
Perawat Primer

( .........................................)
( ............................................)

Surabaya, ............................2002
Yang Menyatakan

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda cheklist (

pada jawaban yang anggap paling tepat.
1.

Perawat memperkenalkan diri kepada anda :

Ya
Kadang-kadang
Tidak
2.
Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah
Ya
Kadang-kadang
Tidak
3.
Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat
anda pertama masuk rumah sakit ini.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
4.
Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit kepada
pasien baru.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
5.
Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk
kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha, dll)
Ya
Kadang-kadang
Tidak
6.
Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
Ya
Kadang-kadang
Tidak
7.
Ada perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada pasien
tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
8.
Perawaty memperhatikan keluhan pasien :
Ya
Kadang-kadang
Tidak
9.
Perawat menanggapai keluhan pasien.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi
oleh pasien.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
11. Perawat menjelaskan sebelum melakukan tindakan keperawatan
Ya
Kadang-kadang
Tidak
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum
melakukan tindakan.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
sebelum melakukan tindakan.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
14. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien
sebelum melakukan tindakan keperawatan
Ya
Kadang-kadang
Tidak
15. Perawat memberikan keterangan atau kejelasan dengan lengkap
atau jelas
Ya
Kadang-kadang
Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien
secara rutin

Ya
Kadang-kadang
Tidak
Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit
Ya
Kadang-kadang
Tidak
18. Perawat melaukan tindakan keperawatan dengan terampil dan
percaya diri
Ya
Kadang-kadang
Tidak
19. Dalam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati
Ya
Kadang-kadang
Tidak
20. Setelah melakukan tindakan perawat selalu menilai kembali keadaan
anda.
Ya
Kadang-kadang
Tidak
17.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama/ umur : ..................................../........tahun
Kamar
: .............................
No Tempat tidur : ........................
No Mslh

Tanggal/jam

Masalah Keperawatan

Ruang : ........................
Kelas : .........................
No Rg. : .......................
Rencana Keperawatan

Keterangan