Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Ari Sanjaya

Tempat/tanggal lahir

:Palangka raya, 29 Juni 1989

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat Rumah

:Jalan Tjilik Riwut Km. 8 Palangka Raya

Riwayat Pendidikan

:
1.
2.
3.
4.

SD
SMP
SMA
STIKes Eka Harap Palangka Raya

Lampiran 2: Surat Pernyataan Keaslian Karya Tulis dan Bebas Plasiasi

SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN KARYA TULIS DAN BEBAS PLASIASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Ari Sanjaya

NIM

: 2012.B.13.0244

Program Studi

: D3 Keperawatan

Judul Karya Tulis

: Tingkat partisipasi

dalam upaya pencegahan

demam berdarah dengue (DBD) di Puskesmas

Pahandut Kota Palangka Raya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya tulis tersebut secara keseluruhan
adalah murni karya sendiri, bukan dibuatkan oleh orang lain, baik sebagian
maupun keseluruhan, bukan plagiasi sebagian atau keseluruhan dari karya
tulis orang lain, kecuali pada bagian-bagian yang dirujuk sebagai sumber pustaka
sesuai dengan aturan penulisan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari didapatkan bukti bahwa karya tulis saya tersbut
merupakan hasil karya orang lain, dibuatkan oleh orang lain baik sebagian atau
keseluruhan dan/atau plagiasi karya tulis orang lain, saya sanggup menerima
sanksi

peninjauan

kembali

kelulusan

saya,

pembatalan

kelulusan,

pembatalan dan penarikan ijasah saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Palangka Raya,Maret 2015

Ari Sanjaya
Lampiran 3: Surat Survey Pendahuluan

Lampiran 4: Lembar Permohonan Penelitian

LEMBAR PERMOHONAN PENELITIAN

TINGKAT PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM UPAYA
PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI RT 02, 06,
07 / RW 26 KELURAHAN PAHANDUT KECAMATAN PAHANDUT
KOTA PALANGKA RAYA
Dengan hormat,
Saya yang bernama Ari Sanjaya, mahasiswa Program Studi DIII
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya
bermaksud mengadakan penelitian yang berjudulTingkat partisipasi masyarakat
dalam upaya pencegahan demam berdarah dengue (DBD) di RT 02, 06, 07 / RW
26 Kelurahan Pahandut Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya. Penelitian ini
dilakukan sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya
Keperawatan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mohon kesedian Bapak/Ibu
untuk memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan dalam bentuk
kuesioner. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner bersifat sukarela dan
tidak berpengaruh pada nilai apapun. Jawaban yang telah Bapak/Ibu berikan akan
dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian
saja. Atas kerja sama yang baikdiucapkan terima kasih.
Palangka Raya,

Maret 2015

Pemohon

Ari Sanjaya

Lampiran 4: Formulir Persetujuan Menjadi Responden

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed consent)
TINGKAT PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM UPAYAPENCEGAHAN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI RT 02, 06, 07 / RW 26
KELURAHAN PAHANDUT KECAMATAN PAHANDUT
KOTA PALANGKA RAYA
Oleh:
Ari Sanjaya

Saya adalah Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Eka

Harap Palangka Raya yang akan mengadakan penelitian. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir pada pendidikan
saya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Tingkat partisipasi
masyarakat dalam upaya pencegahan demam berdarah dengue (DBD) di RT 02,
06, 07 / RW 26 Kelurahan Pahandut Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya.
Saya mengharapkan kesediaan dari Anda untuk menjadi responden pada
penelitian ini, saya menjamin kerahasiaan identitas. Data yang di dapat hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan digunakan untuk
maksud lain.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa adanya paksaan.
Jika Anda bersedia menjadi responden, silahkan Anda untuk mengisi identitas
dibawah ini
Tanggal

Tanda Tangan

mpiran 6: Kuesioner Penelitian

Nomor responden : .
( Diisi oleh peneliti )

LEMBAR KUISIONER
Petunjuk pengisian :

Isilah data identitas anda dengan memberi tanda ( )

Berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah tersedia sesuai dengan jawaban

yang saudara pilih.

Isilah kuisioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain

Hari

: .

Tanggal

: .

A. Data Demografi
1. Umur
:

20 30tahun
31 - 40 tahun

41-50 tahun
>50 tahun

2. Tingkat Pendidikan
SD
SLTA
SLTP
Perguruan Tinggi
3. Pekerjaan
Tidak bekerja
Swasta
PNS/TNI/POLRI
4. Apakah anda sudah pernah mendapatkan informasi tentang demam
berdarah?
Pernah
Tidak pernah
5. Bila pernah mendapatkan informasi tentang demam berdarah, darimanakah
sumber informasi tersebut ?
Pendidikan
Media cetak
Media elektronik
Internet
Penyuluhan
B. Pernyataan kuesioner
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman sehari - hari.Terdapat lima pilihan jawaban yang disediakan untuk
setiap pernyataan yaitu:
SS

: Sangat setuju = 5

: Setuju = 4

R/TS : Ragu-ragu/Kurang setuju = 3

TS

: Tidak setuju = 2

STS : Sangat tidak setuju = 1

No

Pernyataan

1
2

Bak mandi kami dikuras 1 minggu sekali.

Tempat penampungan air kami dikuras 3 hari
sekali.

Tempat penampungan air kami hanya

dikuras jika terlihat kotor.

4
5

Aquarium di rumah kami dikuras 4 hari sekali

Memasukkan ikan pemakan jentik seperti
cupang, ditempat penampungan air yang ada
disekitar rumah.
Tidak perlu mengganti air yang berada pada
vas bunga
Bak penanpung air kami selalu kami tutup
rapat jika sudah di isi.
Setiap tempat penanpungan air kami, selalu
kami tutup rapat.

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21

Jika kami meninggalkan rumah, tempat

penanpungan air tidak pernah kami
tutup rapat
Setiap ember yang berisi air dirumah
kami, selalu kami tutup rapat

Sampah kaleng yang dapat menampung air di

rumah kami, selalu kami kubur.
Sampah kaleng atau yang lainnya yang dapat
menampung air, selalu kami buang ke tempat
sampah.
Sampah kaleng, ban bekas, selalu kami
kumpulkan dan kami manfaatkan.
Kaleng bekas di rumah kami, selalu kami
gunakan sebagai tempat pot tanaman.
Sampah-sampah yang bersifat tidak dapat
busuk dan dapat menampung air, selalu kami
singkirkan ditempat yang tidak terkena hujan.
Sebaiknya tempurung kelapa, gelas aqua,
disimpan ditempat yang tidak terkena air hujan,
agar tidak tergenang air.
Di lingkungan rumah kami jika terlihat banyak
nyamuk pada pagi dan siang hari, kami akan
membuat asap dengan bahan dau serai.
Pada saat pagi dan siang hari kami selalu
menggunakan obat nyamuk bakar.
Jika kami tidur siang (istirahat), kami selalu
menggunakan obat nyamuk oles (losen).
Pada saat kami tidur, kami selalu menggunakan
kelambu.
Di dalam rumah selalu kami tata dengan baik

S
S

R/T
S

TS

ST
S

22
23
24
25
26
27
28

29
30

agar cahaya matahari dapat masuk.

Di dalam kamar kami tidak mau
menggantungkan baju-baju.
Pakaian sebaiknya digantung diluar lemari agar
menjadi sarang nyamuk.
Untuk mencegah demam berdarah sebaiknya
tidur menggunakan kelambu
Jika ada kegiatan gotong royong di lingkungan
rumah, kami selalu memberikan sumbangan
berupa uang.
Apabila ada kegiatan gotong royong, kami
selalu ikut serta melakukannya.
Apabila ada kerja bakti, kami selalu sesalu
menyumbangmaterial berupa parang.
Apabila di lingkungan rumah kami di adakan
rapat dalam rangka kerja banti, kami selalu
memberi sumbangan moril berupa pikiran atau
ide.
Sebaiknya lubang angin yang terdapat dirumah
dipasangi kawat kasa.
Untuk mencegah demam berdarah, kita juga
harus memperkuat daya tahan tubuh dan
melindungi dari gigitan nyamuk

Keterangan
1) Pernyataan positif terdapat pada soal nomor 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, dan 30.
2) Pernyataan negatif terdapat pada soal nomor 3, 6, 9, dan 23.

Lampiran 7:Kunci Jawaban

(1) Kunci Jawaban
1. S
2. SS
3. STS
4. RR
5. S
6. STS
7. SS
8. SS
9. STS

10. S
11. S
12. S
13. S
14. S
15. SS
16. SS
17. S
18. SS
19. SS
20. SS
21. SS
22. SS
23. STS
24. SS
25. S
26. SS
27. RR
28. SS
29. SS
30. SS