Anda di halaman 1dari 23

Morning Report

Stase Syaraf RSUD


GAMBIRAN KEDIRI
Kelompok I23

Daftar Pasien Baru Syaraf


No

Nama

Usia

Ruang

Diagnosis

Tn. Suntoyo

45 tahun

bougenville (12)

CVA infark

Ny. Anjarwati

51 tahun

Sedap malam

SAH 2nd attack

Tn. Kusnadi

59 tahun

Sedap Malam

ICH 2nd attack

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Agama
Pekerjaan

: Suntoyo
: 45 tahun
: Sukoanyar, Mojoroto
: Islam
: Swasta, Pedagang

ANAMNESIS
Keluhan Utama : kejang 3 jam yll
RPS : kejang mendadak sudah 5x diawali dari kaki
kemudian ke tangan dan kepala. Saat kejang dan setelah
kejang tidak sadar. Saat kejang menoleh ke kanan dan
mata melihat ke atas. Kejang < 5 menit, saat kejang tidak
ngompol dan BAB. Mual (-), muntah (-).
RPD : TBC sudah sembuh, DM, HIV +
RPK : tidak ada
R.Sos : sering minum kopi, merokok 1 pak sehari, suka
makan gorengan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tidak sadar
Vital Sign : Tensi : 120/80, N: 120 x/mnt , t : 38 derajat ,
RR : 42 x/mnt

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 115
Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasi
Meningeal Sign (-)
N cranialis :
Pupil isokor 3 mm, reflek cahaya +/+

Motorik : Lateralisasi sinistra


Tonus : Hipotonus sinistra
Sensorik : tidak bisa dievaluasi

Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+3/+3
+3/+3
+2/+2
+2/+2

Refleks Patologis
Babinsky -/+, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS (-)

Diagnosis klinis : lateralisasi dextra UMN, vomite,


Diagnosis topis : subkorteks sinistra
Diagnosis etiologi : stroke infark

Planning
Diagnosis

Terapi

DL
Kadar elektrolit
CT-scan

Infus PZ 14 tpm
Fenitoin 15mg/kgBB
loading dose
Citicolin 3x 250 mg
Diazepan 1 amp bila
kejang

Nama
Usia
Alamat
Agama
Pekerjaan

: ny. Anjarwati
: 51 tahun
: Kebun agung, Gurah
: Islam
: IRT

Anamnesis
Keluhan : tidak sadar 3 jam yll
RPS : tidak bisa jalan 5 hari yll, terasa lemas seluruh
tubuh. Mengeluh pusing dan nyeri di leher sejak 1 bulan
hilang timbul. Pusing sebelah kanan. 3 hari yll muntah
1x. Sebelumnya tidak pernah pelo. BAB 2 minggu sekali.
BAK normal. Makannya sedikit.
RPD : Stroke
RPK : Ayah stroke
R.sos : sering minum kopi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tidak sadar
Vital Sign : Tensi : 120/80, N: 80 x/mnt , t : 37 derajat ,
RR : 18 x/mnt

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 115
Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasi
Meningeal Sign : kaku kuduk(+), kernig (+)
N cranialis :
Pupil miosis kiri 2 mm, reflek cahaya +/ Doll eye fenomena (+)

Motorik : Lateralisasi sinistra


Tonus : Hipotonus sinistra
Sensorik : tidak bisa dievaluasi

Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+1/+1
+1/+1
+2/+1
+1/+1

Refleks Patologis
Babinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS (-)

Diagnosis klinis : lateralisasi sinistra UMN, vomite,


Hipertensi
Diagnosis topis : subarachnoid
Diagnosis etiologi : SAH 2nd attack

Planning
Diagnosis

Terapi

ECG
CT-scan

Infus PZ 20 tpm
Citicolin 3x250 iv
Novaldo 3x1 iv
Ranitidine 3x1 iv

Nama
Usia
Alamat
Agama
Pekerjaan

: Tn kusnadi
: 59 tahun
: Pesantren
: Islam
: Sopir

Anamnesis
Keluhan : tidak sadar 3 jam yll
RPS : tidak sadar saat nonton tv 3 jam yll. Tidak bisa
jalan dan lemah sebelah kanan sejak 8 bulan yll.
Muntah 3x saat tidak sadar, sakit kepala (-), Kejang (-)
RPD : Stroke 8 bulan yll, HT 10 tahun, KLL 1 tahun yll
RPK : -

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tidak sadar
Vital Sign : Tensi : 193/117, N: 105 x/mnt , t : 35,2
derajat , RR : 28 x/mnt

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 111
Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasi
Meningeal Sign (-)
N cranialis :
Pupil miosis 2 mm, reflek cahaya -/ R.kornea
Doll eyes fenomena

Motorik : Lateralisasi dextra


Tonus : Hipotonus dextra
Sensorik : tidak bisa dievaluasi

Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+3/+3
+3/+3
+3/+2
+1/+1

Refleks Patologis
Babinsky -/+, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS (-)

Diagnosis klinis : lateralisasi dextra UMN, vomite,


Hipertensi
Diagnosis topis : pons
Diagnosis etiologi : ICH 2nd attack

Planning
Diagnosis

Terapi

DL
Foto thorak
EKG
CT-scan

Head up 20-30 derajat


Oksigen 10 lbm
Infus PZ 14 tpm
Pasang NGT
Pasang kateter
Citicolin 3x250 iv
Ranitidine 3x1 iv
Manitol 0,5-1 g/kgBB 300 cc habis
dalam 30 menit dilanjut 150cc habis
dalam tiap 4 jam