Morning Report

Stase Syaraf RSUD

GAMBIRAN KEDIRI
Kelompok I23
8 Maret 2015

Daftar Pasien Baru Syaraf

No

Nama

Usia

Ruang

Diagnosis

1.

Ny. Sudarwati

47 tahun

SEDAP MALAM

Status Epileptikus
+ IVH

2.

Ny. Nur Samsiyah

35 tahun

TANJUNG

Low Back Pain

3.

Tn. Sutarman

61 tahun

SEDAP MALAM

Stroke Infark

4.

Tn. Sutaji

80 tahun

TANJUNG

Stroke infark

OB TANJUNG

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Pemeriksaan

: Tn. Sutaji
: 80 tahun
: Trenggalek
: SD
: Islam
: Tani
: 12.20 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : badan lemas ketika digerakkan
RPS :
- Lemas sejak 1.5 jam yang lalu saat perjalanan dari trenggalek
menuju kediri. Lemas pada kaki sebelah kanan, bisa berjalan tetapi
ditopang. Kalau bicara tidak jelas, mulut pelo. Tidak didapatkan
pusing, mual ataupun muntah. Kejang disangkal. BAB dan BAK lancar.
RPD : stroke 2 tahun yang lalu (tangan ulit diangkat dan mulut sulit
bicara), Riwayat Hipertensi sudah 2 tahun tetapi tidak rutin control
RPK : tidak ada penyakit serupa dalam keuarga
Rp. Sos : Merokok terakhir 2 tahun yang lalu, 1 hari pak, minum
kopi 3x sehari

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak lemah
Vital Sign : Tensi : 190/130, N: 60 x/mnt , t : 36.3 derajat
, RR : 20 x
Anemis : Ikterus : -/ Dyspneu : Sianosis : -

 THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Auskultasi :
- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)

Status Neurologis

Kesadaran (GCS) : 456

Fungsi Luhur : dbN
Meningeal Sign (-) , kernigs sign (-)
N cranialis :
Paresis n. vii dekstra tipe sentral
Paresis n. xii dekstra tipe sentral

Motorik
3/4
3/4
Hipotonus tangan kanan
Sensorik : dbN

 Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+3/+2
+2/+2
+2/+2
+2/+2

Refleks Patologis
Babinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS : dbN

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
hemiparesis UMN dekstra, paresis n. vii dan xii dekstra
tipe sentral,
Diagnosis Topis : sub korteks hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologis : stroke infark
Diagnosis Sekunder :

PLANNING
Planning Diagnosis

Planning therapy

CT-Scan
EEG
GDA
RFT
Foto Thoraks

PZ 1000 cc
Citicholine 3x250 mg iv
Ranitidine 2x 50 mg iv

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Pemeriksaan

: Ny. Nur Samsiyah

: 35 tahun
: Katang
: SMA
: Islam
: IRT
: 21.30 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri pinggang dan tidak bisa duduk
RPS :
- Nyeri sudah sejak 3 bulan di pinggang sebelah kiri, saat
itu masih bisa berjalan dan bisa duduk.
- 2 hari ini bertambah parah dan tidak bisa digunakan
untuk duduk. Penderita merasakan nyeri saat berjalan
ataupun beraktivitas.
- Tidak ada pusing, mual, muntah,
- Makan banyak dan teratur. BAK dan BAB normal

 RPD : Kecelakaan 7 bulan yang lalu, jatuh dari motor,

jatuh ke sisi kanan, riwayat maag
RPK : Tidak ada yang pernah sakit seperti ini
sebelumnya
Rp.Sos : Sehari-hari tinggal di rumah, tidak pernah
melakukan aktivitas berat.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak kesakitan
Vital Sign : Tensi : 130/80, N: 132 x/mnt , t : 37.6 derajat
, RR : 42 x
Anemis : Ikterus : -/ Dyspneu : Sianosis : -

 THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Palpasi : Nyeri tekan ICS II-III lateralis sinistra
Auskultasi :
- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : BU meningkat, thympani, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 456
Fungsi Luhur : dbN
Meningeal Sign (-) , kernigs sign (-)
N cranialis : dbN
Motorik
Tonus
5/5
N/N
4/4
N/N
Sensorik : dbN

 Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+3/+2
+2/+2
+1/+1
+1/+1

Refleks Patologis
Babinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS : dbN
Patrick -/ Kontra Patrick -/+
Radiologi foto thoraks : closed fracture costae IV anterior sinistra, costae
posterior sinistra

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
penurunan reflex fisiologis, nerve root compression
Diagnosis Topis : Vertebrae Thorako-Lumbal
Diagnosis Etiologis : susp. Fraktur lumbal
Diagnosis Sekunder : Closed fracture costae

PLANNING
Planning Diagnosis

Planning therapy

MRI

PZ 1000 cc
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidine 2x1 amp
Mecobalamin 3x0.5 mg iv

OB SEDAP MALAM

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Pemeriksaan

: Ny. Sudarwati
: 47 tahun
: Katang
: SMA
: Islam
: IRT
: 11.30 WIB

ANAMNESIS
- KU: Kejang 3 jam yang lalu
- RPS : 3 jam yang lalu mencuci baju lalu kepala terasa
pusing setelah itu badan terasa lemas dan tidur.
- Setelah itu merasakan tangan kanan kejang lalu
menyebar ke kaki kanan. Penderita kejang 8x, diantara
kejang penderita tidak sadar. Kejang selama kurang dari
1 menit. Saat kejang, tangan dan kaki lurus dan
bergetar. Saat kejang, penderita mengompol disertai
mulut berbusa. Tidak pernah kejang sebelumnya.
- Penderita mengalami muntah 5x

 RPD : HT dan DM disangkal

RPK : kakek menderita DM dan HT, Nenek menderita HT
dan stroke
Rp.Sos : Di rumah sering tinggal sendiri karena ditinggal
kerja anaknya

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : somnolen
Vital Sign : Tensi : 200/110, N: 98 x/mnt , t : 37.4 derajat
, RR : 42 x
Anemis : Ikterus : -/ Dyspneu : Sianosis : -

 THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Auskultasi :
- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : BU meningkat, thympani, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)

Status Neurologis

Kesadaran (GCS) : 215

Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasi
Meningeal Sign Kaku kuduk (+) , kernigs sign (-)
N cranialis :

N. II & III: Refleks cahaya langsung / tak langsung -/-, Pupil miosis 2
mm, paresis n. III sinistra
N. V : Refleks kornea (+)

Kekutan motorik: Lateralisasi sinistra

Tonus : Hipotonus sinistra
Sensorik : tidak bisa dievaluasi

 Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+1/+3
+1/+3
+1/+2
+1/+1

Refleks Patologis
Babinsky +/+, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS : dbN

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Penurunan kesadaran, Meningeal sign (+), Status focal
secondary generalized seizure, vomit, headache,
hipertensi, paresis n. III sinistra, takipneu, double
hemiparesis UMN akut (kiri lebih berat daripada kanan)
Diagnosis Topis : Korteks Serebri Dekstra
Diagnosis Etiologis : ICH, IVH dan SAH
Diagnosis Sekunder : -

PLANNING

Planning therapy

Planning Diagnosis PZ 1000 cc

CT-Scan
EEG
GDA
RFT
Foto Thoraks

Fenitoin 11 amp dalam 300cc PZ habis dalam 30

menit, 4 jam kemudian dilanjutkan fenitoin 3x1
ampul dalam 100 cc PZ habis dalam 15 menit
Mannitol 0.5-1 g/kgBB (BB=70 Kg). 350 cc
loading dose dalam 30 menit, dilanjutkan (0.250.5 g/kgBB) dosis maintenance 175 cc tiap 4 jam
Ranitidine 2x1 amp
Mecobalamin 3 x 0.5 mg iv

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Pemeriksaan

: Tn. Suratman
: 61 tahun
: Maron, Banyakan
: SMA
: Islam
: Wiraswasta
: 23.00 WIB

ANAMNESIS
- KU : tidak sadar
- RPS : Tidak sadar 3 jam yang lalu saat pasien tertidur. Tidak
didapatkan pusing, mual ataupun muntah. Sebelum kejadian,
menonton TV dan makan seperti biasa serta dapat diajak
berkomunikasi. BAK dan BAB tidak terdapat keluhan. Tidak ada
sesak nafas, batuk ataupun panas badan.
- RPD : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, HT dan DM
disangkal
- RPK : Tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
- Rp. Sos : suka makan gorengan, minum kopi 3 kali sehari,
senang makanan asin-asin, tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : somnolen
Vital Sign : Tensi : 180/120, N: 80 x/mnt , t : 35.6 derajat
, RR : 24 x
Anemis : Ikterus : -/ Dyspneu : Sianosis : -

 THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Auskultasi :
- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 215
Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasi
Meningeal Sign (-) , kernigs sign (-)
N cranialis :
N. occulomotorius : deviasi konjugat
Refleks cahaya langsung/tak langsung +/+

Lateralisasi dekstra
Hipotonus dekstra
Sensorik : tidak bisa dievaluasi

 Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+1/+3
+3/+2
+1/+1
+2/+1

Refleks Patologis
Babinsky +/+, H,T -/-, Varians -/-

Cerebellum (-)
ANS : dbN

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Double hemiparesis UMN akut (kanan lebih berat
daripada kiri)
Diagnosis Topis : korteks hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke Infark
Diagnosis Sekunder : -

PLANNING
Planning Diagnosis

CT-Scan
EEG
GDA
RFT
Foto Thoraks

Planning therapy

PZ 1000 cc
Citicholine 3x250 mg iv
Ranitidine 2x1 amp