Anda di halaman 1dari 2

Form 1

Bengkalis, ....................... 2015

Lampiran
Perihal

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Biaya Pendidikan Bagian
Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis

: 1 (satu) Berkas
: Permohonan Penyediaan
Biaya Pendidikan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Alamat
Program Studi
Semester
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi
No Telepon/Hp

: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Biodata Orang Tua


Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biaya
pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;
3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;
4. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat setempat;
5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa yang dilegalisir;
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;
9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;
10. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak benar
maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,
Meterai
3000

(Nama Lengkap)
Nim.