PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 30 Juni 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. Andinna Handayani
Dokter umum IRD RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
nomor B / 130 / IV / 2015 / Reskrim, tertanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua
ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan
di IRD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal Tiga
puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul lima belas lewat lima puluh
menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat
permintaan
tersebut
adalah
sebagai
berikut:
---------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: AMRUDIN BIN H.AHMAD. ---------------------------------: Serang, 10 Agustus 1966.----------------------------------: Laki-Laki.--------------------------------------------------------: Islam.-------------------------------------------------------------: Wiraswasta.----------------------------------------------------: Indonesia. ------------------------------------------------------: Sipanjang RT 011/004 Desa Tenjo Ayu Kecamatan
Tanara Kabupaten Serang Provinsi Banten. ------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke IRD RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
diantar oleh temannya, penderita mengaku pada tanggal dua sembilan bulan
Juni tahun dua ribu lima belas pada pukul Sembilan belas waktu Indonesia
bagian barat satu hari sebelum masuk rumah sakit, mengalami pemukulan oleh
pelaku. Penderita dipukul dibagian punggung dengan petasan. Penderita
mengaku tidak mengetahui penyebab pelaku memukul penderita.--------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu ketiak

: Baik. -------------------------------------------------------------: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------: 110/70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa). ------------------------------------------: 80 x/menit (delapan puluh kali per menit). -------------: 20 x/menit (dua puluh kali per menit). -------------------: 36.0 C (tiga puluh enam derajat celcius).--------------

PEMERIKSAAN LUKA :-------------------------------------------------------------------------(1). Pada belikat kanan Sembilan sentimeter dari garis pertengahan
belakang dua sentimeter dari puncak bahu terdapat memar berwarna
merah berukuran tiga sentimeter kali lima sentimeter. -------------------Tindakan yang dilakukan. -------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 027 / VER / RS / I / 2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis.----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. ------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki yang menurut keterangan lahir pada
tanggal sepuluh bulan Agustus tahun seribu sembilan ratus enam puluh enam,
ditemukan memar pada belikat kanan akibat kekerasan benda tumpul. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan, jabatan atau mata pencarian. ----------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai
mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). --------------------------------------------------------------------------Mengetahui
Dokter tersebut diatas,
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001

Dr. Andinna Handayani