LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN

OGOS

TAHUN 2015

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama

: NUR ADLINA ALAUDIN

No. Kad Pengenalan

: 790707-07-5452

Gred/Kategori/Kumpulan

: DG 32

Jawatan

: GURU BIASA

Pendapatan (RM)

Nama Bank

: BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank

No Gaji

: 11060522
: RM 3350.15

Gaji

Kenderaan

Elaun

: RM 590.00

Jumlah

: RM 3940.15

Jenis/Model

M4 GREAT WALL

No.
Pendaftaran

RM4110

Kuasa (c.c)

1.5CC

Kelas Tuntutan

A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

SK SELANDAR, 77500 SELANDAR MELAKA

No Tel. Pejabat

06-5252705

No Fax Pejabat

Alamat Rumah

JB8968, TMN ASIA SELATAN, 77200,

BEMBAN, MELAKA

No. Tel. Bimbit

0122648910

Alamat E-mel

adlinaf@gmail.com

*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
5 OGOS
15

6 OGOS
15

12 OGOS

Bertolak

Sampai

Tempat/Tujuan

6.50 AM

7.50AM

Bertolak dari rumah ke SK Demang

Taha bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

5.10 PM

6.10 PM

Bertolak pulang dari SK Demang Taha

ke rumah bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

6.50 AM

7.50 AM

Bertolak dari rumah ke SK Demang

Taha bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

5.10 PM

6.10 PM

Bertolak pulang dari SK Demang Taha

ke rumah bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

7.30 AM

7.40 AM

Bertolak dari rumah ke PPD JASIN

bertujuan untuk menjalankan tugas
sebagai JU bagi Kursus Penyebaran
DSKP KSSR Bahasa Inggeris Tahun 6,
2015

5.15 PM

5.30 PM

Bertolak pulang dari PPD JASIN ke

rumah bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

Jarak
(KM)
(RM)

13 OGOS

7.30 AM

7.40 AM

Bertolak dari rumah ke PPD JASIN

bertujuan untuk menjalankan tugas
sebagai JU bagi Kursus Penyebaran
DSKP KSSR Bahasa Inggeris Tahun 6,
2015

5.15 PM

5.30 PM

Bertolak pulang dari PPD JASIN ke

rumah bertujuan untuk menjalankan
tugas sebagai JU bagi Kursus
Penyebaran DSKP KSSR Bahasa Inggeris
Tahun 6, 2015

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama :

Km x

sen/km: RM

501 1,000 km

Km x

sen/km: RM

1,001 1,700 km

Km x

sen/km: RM

1,701 km dan

Km x

sen/km: RM

seterusnya

Jumlah :
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit

Bas

[Resit

Kereta Api [Resit

Feri

: RM
: RM
: RM

[Resit

Lain-lain [

: RM

: RM

Jumlah : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
x Elaun Makan sebanyak RM
x Elaun Harian sebanyak RM
x Elaun Makan sebanyak RM

/ hari
/ hari
/ hari

x Elaun harian sebanyak RM

/ hari

RM

RM

RM

RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM/ hari

RM

RM

RM

RM

[Resit ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM

X Elaun Lojing sebanyak RM x

/hari

Jumlah

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan
]

RM

Tempat Letak Kereta [Resit

RM

RM

RM

RM

RM

RM

.. ]
Dobi [Resit
.]
Fax [Resit urusan rasmi
.]
Telefon, Teleks, Faks [Resit
]
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei
Darussalam sahaja]
Jumlah

Jumlah Tuntutan :
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;

(b)

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;

(c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)

Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e)

Butir-butir seperti yang dinyatakan

bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : _____________

di

atas

adalah

telah

benar

dan

saya

(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh :
.

(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM

Catatan:
(*)
(**)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

potong mana yang tidak berkenaan.

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

Nama

Jabatan/
Bahagian

Jenis Kenderaan: --------------------Nombor

: ---------------------

: ---------------------------

Kuasa

: ---------------------

Kelas

: ---------------------

Kepada ketua Jabatan/Bahagian,

Saya---------------------------------------dengan ini memohon kebenaran puan untuk menggunakan
kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun
hitungan KM Kelas.
Tarikh

Tempat Dilawati

Jenis Tugas

Hitungan Km
Pergi Dan Balik

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:

a)
b)
Tarikh:.

.
Tanda Tangan Pegawai

Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan:

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut:
i.
7

ii.
Tarikh :.

..
Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan
Nama

Cop Rasmi :

SURAT PENGAKUAN DIRI

JUMLAH
( RM )

PERKARA

TOUCH N GO

ATAU

TARIKH

RESIT DI
SERTAKAN
()

..

RESIT TIDAK
DI
SERTAKAN
()

RESIT TOL

NO SIRI:
...

PERGI
DARI TOL..

..

KE TOL.
...

DARI TOL..

..

..

KE TOL..
...

DARI TOL.

..

..

KE TOL.
...

BALIK
DARI TOL

..
..

..

..

..

..

..

KE TOL.
...

DARI TOL..
KE TOL..

DARI TOL.
KE TOL..
SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI
DAN BALIK

...

( TEKSI, BAS, FERI, BOT EKSPRES, ERL,

KERETAPI, PARKING, SALINAN KEDUA
TIKET KAPAL TERBANG YANG DI BAYAR
SENDIRI DAN LAIN-LAIN
LAGI

..

..

BAHAWASANYA

..

SAYA

NO

KAD

PENGENALAN

MENGAKUI TELAH/AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DIATAS.

YANG BENAR,
..

LAMPIRAN
(SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI)

10