No.

Area Klinis

Indikator Area Klinis

Asesmen Pasien 1 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal

Keperawatan pasien rawat Inap *)
2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis

2
Pelayanan
Laboratorium

3 Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien

rawat inap
Angka ketepatan waktu penyerahan hasil
4 pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di
IGD *)
5 Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis
Laboratorium ke DPJP
6

Bidang/
Instalasi
Bid.
Perawatan

Pengumpul
data
IRNA

Bid. Yan
Medis

IRNA,

Instalasi
Gizi

Gizi

Instalasi
Lab

Lab

IRNA,
Lab

Angka Tidak Terjadinya Kerusakan

Sampel Darah
3

Radiologi
Pelayanan
Radiologi

7 Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan

Foto Ulangan *)

Instalasi
Radiologi

8 Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi

pasien

9 Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil

Pemeriksaan Radiologi Cito
Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan
10 Pemberian Label
Prosedur Bedah
Angka ketepatan waktu pelaksanaan
11 Operasi Ronde Pertama
12 Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan
Paska Bedah *)
13 Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur
pembedahan bukan alasan medis
14 Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di
Instalasi Bedah Sentral
15 Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3
Penggunaan
macam di ruang rawat inap *)
Antibiotika Dan 16 Angka poli farmasi di rawat inap
Obat Lainnya
17 Tidak adanya kesalahan peresepan obat
Kesalahan Medipasien rawat inap *)
18
Laporan insiden kesalahan penyerahan
kasi (Medication
obat pasien rawat jalan
Error) & Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC);
Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan
Penggunaan
19 Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR
Anestesi Dan
Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score
20 Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal
Sedasi
Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio
Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *)
21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi
Angka digunakannya Darah yang dipesan
Penggunaan
22 pada operasi elektif *)
Darah Dan
Produk Darah; 23 Angka kejadian reaksi tranfusi

Inst.
Bedah
Sentral

25 Kelengkapan Rekam Medik informed

consent Tindakan Medik *)

IBS
IBS
IBS

Inst.
farmasi

Farmasi

Inst.
Farmasi

Farmasi

Inst.
Anestesi

Anestesi

Anestesi

Bid. Jang
med
IRNA

9
Kelengkapan RM 24 Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah
Selesai Pelayanan Rawat Inap

IBS

Bid.
Rekam
Medik

Anestesi
BDRS
IRNA,IGD
Rekam
medik
Rekam
medik

1. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No

Judul Indikator

Bidang/PJ

Standar
1

1 Kejadian pembelian obat diluar prosedur

Pengadaan Rutin Perarutin/insidentil
latan Kesehatan &Obat 2 Angka Kelengkapan Linen Untuk Kamar
Penting Utk Memenuhi
Operasi Sesuai Stok di OK IGD *)
Kebutuhan Pasien
2
3 Angka Ketepatan Waktu Penyusunan
Pelaporan Aktivitas
Laporan Keuangan *)
Yg Diwajibkan Oleh
Peraturan Per-undang 4 Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas
Kinerja
-Undangan
3
Manajemen Risiko
5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan
Tertusuk Jarum *)
6 Angka
Kejadian
Pulang
Dinyatakan Sembuh/PAPS

Sebelum

Pengumpul
Data
Farmasi

Ka Bid Yan
ILSS
Ka Bid Jang
Med
Keuangan
Ka
Bag
Keuangan
Ka Bid RM
dan Evapor
Ketua
Tim
Pasien safety

Evapor
PPI
Tim pajanan

Bidang
Ka Bid Jang keperawatan
Non Med
IPS

7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan

Pengaman
Jang med

4 Manajemen
Penggunaan Sumber
Daya

8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan

Pengaman Pegangan Tangan
9 Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk
CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan
Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)

Radiologi
Ka Bid Jang
Med
Ka Bid Yan

Humas
Harapan &Kepuasan
Pasien & Keluarga

10 Angka Kepuasan Pelanggan *)

Ka.Bag Umum

Harapan Dan
Kepuasan staf

11 Indeks Kepuasan Staf *)

Ka
Umum

6
Bag

Kepegawai
an
Evapor

Demografi Pasien
Dan Diagnosis Klinis

12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD

Ka Bid Yan
Med

13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ

Ka Bid RM &
Evapor

14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA

15 Data
Kunjungan
Pasien
Berdasarkan Asal Wilayah

Di

IGD

16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan

Asal Wilayah *)
17 Data
Kunjungan
Pasien
Berdasarkan Asal Wilayah
18 Data Pasien DHF
19 Data Pasien TB

Di

IRNA

20 Data Pasien HIV *)

8

Keuangan
Manajemen
Keuangan

21 Cost Recovery Rate (CRR) *)

22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS

Pencegahan & Pengendalian Dari Keja- 23 laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien,
dian yg Dapat MenimPengunjung, Karyawan yang hilang *)
bulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien,
Keluarga Psn & Staf

Ka
Bag
Keuangan
Umum
Ka
Umum

Bag

2. JUDUL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No
1

2
3

Judul Indikator
Standar
Ketepatan Identifikasi
Pasien

1 Kepatuhan Penggunaan Gelang

Identitas Pasien Rawat Inap *)
2 Kepatuhan Penggunaan Gelang
Identitas Pasien IGD
3 Audit pemahaman Pasien terhadap
Pemakaian Gelang Identitas
Peningkatan Komu4 Audit Komunikasi Efektif Menggunakan
nikasi Yg Efektif
TBaK *)
Peningkatan Keamanan Audit Kepatuhan Penyimpanan High
5 Alert Medications *)
Obat Yg Perlu
Diwaspadai
Kepastian Tepat
Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
6 Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site
Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat
Marking) *)
Kelengkapan Pengisian Format Check
Pasien Operasi
7 List Keselamatan Pasien Operasi
Pengurangan Risiko
Audit Kebenaran petugas dalam
8 melakukan Cuci Tangan 6 Langkah
Infeksi Terkait
Audit Kepatuhan Petugas dalam
Pelayanan Kesehatan
9 melakukan Cuci Tangan 5 moment *)
Pengurangan Risiko
Survey Kepatuhan pemasangan
10 Penanda Risiko Jatuh /stiker kuning *)
Jatuh
Kepatuhan pelaporan insiden pasien
11 jatuh

Bidang/PJ
Tim Patient
Safety

Pengumpul
data
IRNA
IGD

Tim Patient
Safety
Tim Patient
Safety
Tim Patient
Safety

IRNA. IGD,
IRJ
IRNA, IGD
FARMASI

IRNA, IGD,
IBS
IBS

Komite PPI

Tim Patient
Safety

IRNA, IGD,
IBS, IRJ,
Lab,
Radiologi
IGD, IRNA
IRNA,IGD,IRJ
IBS,Anestesi

4. JUDUL INDIKATOR JCI / ILMS

No
1

ILMS

Indikator

Acute Myocard Infarct

Diberikannya loading Aspilet 300-320 mg

pada pasien STEMI di IGD

Pneumonia

Resistensi Pemakaian Antibiotika Pada Pasien

Pneumonia

Surgical Care
Improvement Project

Kejadian Infeksi Luka Operasi Pasca

Pembedahan

Perinatal Care

Kematian Sepsis Neonatus

Ket

5
Stroke

Pemberian Antitrombotik Bagi Pasien Stroke

skemik Yang Pulang Dari Perawatan