DATA PRIBADI

Pas foto
3x4
berwarna
1) Keterangan Pribadi
a) Nama lengkap
Nama panggilan

:
:

b) Kelas / No. Induk

: / .

c) Jenis kelamin

d) Tempat / tgl lahir

e) Agama

f) Anak ke berapa

g) Jumlah saudara kandung

h) Jumlah saudara tiri

i) Jumlah saudara angkat

2) Keterangan tempat tinggal

a) Saat ini tinggal dengan

b) Alamat rumah

: RT. RW. Dukuh : ..........

Desa . Kec.
Kab .

c) Alamat sekarang

d) No. Telepon / HP

e) Jarak dari rumah s.d. sekolah : .. km.

f) Transportasi ke sekolah naik : kendaraan umum / sepeda / motor / jalan kaki /
bonceng teman (siapa?) .
3) Keterangan pendidikan sebelumnya
a) Asal sekolah

: ...

Lama belajar

b) Pindahan dari sekolah

4) Keterangan orang tua / wali

a) Ayah
i) Nama

:
(masih hidup / sudah meninggal dunia)

ii) Tempat, tgl lahir / Umur :

iii) Pendidikan

.
iv) Alamat

: .

v) Pekerjaan (coret yang

: Peg.swasta/Pensiunan/Perangkat Desa/Wiraswasta

tdk perlu)

Buruh/Tani/Dagang/Tukang/PNS/ABRI/Sopir/....

vi) Penghasilan rata-rata/bln : Rp.

Form . F.40Tgl. 02 November 2011

Revisi : 00

b) Ibu
i) Nama

: .
(masih hidup/sudah meninggal dunia)

ii) Tempat tgl lahir/Umur

iii) Pendidikan

: .
:

.
iv) Alamat

: .

v) Pekerjaan (coret yang

: Peg.swasta/Pensiunan/Perangkat Desa/Wiraswasta

tdk perlu)

Buruh/Tani/Dagang/Tukang/PNS/ABRI/Sopir/....

vi) Penghasilan rata-rata/bln : Rp.

c) Wali
i) Nama

: .
(masih hidup/sudah meninggal dunia)

ii) Tempat, tgl lahir / Umur : ....

iii) Pendidikan

.
iv) Alamat

: .

v) Pekerjaan (coret yang

: Peg.swasta/Pensiunan/Perangkat Desa/Wiraswasta

tdk perlu)

Buruh/Tani/Dagang/Tukang/PNS/ABRI/Sopir/....

vi) Penghasilan rata-rata/bln : Rp.

5) Susunan kakak dan adik termasuk siswa
No

Nama

L/P

Umur

Pend.

Pekerjaan

SK/ST/SA

6) Golongan darah

: ..

7) Hobbi

: ..

8) Bakat

: ..

9) Cita-cita

: ..
Kudus, .

( . )
Form . F.40Tgl. 02 November 2011

Revisi : 00