Anda di halaman 1dari 3

KARTU

PESERTA KB

KARTU
PESERTA KB

Nama Peserta KB

Nama Peserta KB

Nama Suami/Istri

Nama Suami/Istri

Tgl. Lahir/Umur Istri

Tgl. Lahir/Umur Istri

Alamat peserta KB

Alamat peserta KB

Nomor Seri Kartu

:__ __ __ __

Nomor Seri Kartu

:__ __ __ __

Nomor kode klinik KB

:__ __

Nomor kode klinik KB

:__ __

__ __

__ __
__ __ __

Penanggung Jawab Klinik KB/BPM

__ __

( B.MARIAH HUSNIATI

KARTU
PESERTA KB

KARTU
PESERTA KB

Nama Peserta KB

Nama Peserta KB

Nama Suami/Istri

Nama Suami/Istri

Tgl. Lahir/Umur Istri

Tgl. Lahir/Umur Istri

Alamat peserta KB

Alamat peserta KB

Nomor Seri Kartu

:__ __ __ __

Nomor Seri Kartu

:__ __ __ __

Nomor kode klinik KB

:__ __

Nomor kode klinik KB

:__ __

__ __

__ __ __

Penanggung Jawab Klinik KB/BPM

__ __ __

Penanggung Jawab Klinik KB/BPM

( B.MARIAH HUSNIATI

__ __

__ __

__ __

__ __
__ __ __

Penanggung Jawab Klinik KB/BPM

( B.MARIAH HUSNIATI

Metoda Kontrasepsi
:

Metoda Kontrasepsi

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai


:__ __ __ __ __ __
Tgl/Bln/Thn
Dicabut/Dilepas :__ __
__ __ __
(Khusus Implant/IUD)

DIPESAN
KEMBALI

__

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai


:__ __ __ __ __ __
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas
:__ __ __ __ __ __
(Khusus Implant/IUD)

DIPESAN
KEMBALI

( B.MARIAH HUSNIATI)

Metoda Kontrasepsi
:

Metoda Kontrasepsi

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai


:__ __ __ __ __ __
Tgl/Bln/Thn
Dicabut/Dilepas :__ __
__ __ __
(Khusus Implant/IUD)

DIPESAN
KEMBALI

__

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai


:__ __ __ __ __ __
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas
:__ __ __ __ __ __
(Khusus Implant/IUD)

DIPESAN
KEMBALI