Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Neuropati Diabetik adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi
saraf dari penderita diabetes tanpa adanya penyebab lain selain diabetes mellitus
setelah dilakukan eksklusi penyebab lain. Orang dengan diabetes akan mengalami
kerusakan saraf pada seluruh tubuh dari waktu ke waktu. Pada beberapa orang
dengan kerusakan saraf tidak memiliki gejala, sedangkan pada sebagian lainnya
mungkin memiliki gejala awal seperti nyeri, kesemutan, atau mati rasa di tangan,
lengan, tungkai, dan kaki. Masalah saraf dapat terjadi pada semua sistem organ,
termasuk saluran pencernaan, jantung, dan organ seks.1
Prevalensi neuropati diabetik dalam berbagai literature sangat bervariasi.
Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10 20 % pasien saat
ditegakkan DM telah mengalami neuropati. Prevalensi neuropati diabetik ini akan
meningkat sejalan dengan lamanya penyakit ini dan tingginya hiperglikemia.
Diperkirakan setelah menderita diabetes selama 25 tahun, prevalensi neuropati
diabetik akan meningkat 50%. Kemungkinan terjadinya neuropati diabetik pada
kedua jenis kelamin sama. United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS)
pada tahun 1998 menemukan kejadian neuropati diabetik meningkat pada usia tua
dan ternyata 50% penderita berusia lebih dari 60 tahun.1
Neuropati diabetik dapat diklasifikasikan sebagai neuropati diabetik
perifer, neuropati diabetik otonom, neuropati diabetik proksimal, dan neuropati

diabetik fokal. Masing-masing mempengaruhi berbagai bagian tubuh dengan


berbagai manifestasi klinis.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Neuropati diabetik adalah kerusakan saraf yang disebabkan oleh diabetes
mellitus. Terdapat tiga kelompok berbeda dari saraf yang dapat dipengaruhi oleh
neuropati diabetik: saraf sensoris, yang memungkinkan orang untuk merasakan
sakit, temperature dan sensasi lainnya; saraf motorik, yang mengendalikan otototot dan memberi kekuatan serta tonus; saraf autonom, yang memungkinkan
tubuh melakukan fungsi yang tidak disadari, misalkan saja berkeringat.3
Hiperglikemi merupakan asal-usul kerusakan saraf, dan studi terbaru
menunjukkan bahwa bahkan gangguan minimal dalam glukosa darah pada orang
dengan gangguan toleransi glukosa (IGT) dapat menyebabkan pengembangan
kerusakan serabut saraf kecil dan nyeri neuropatik.4,5

Gambar 2.1 Perbedaan saraf normal dan kerusakan saraf akibat neuropati diabetic

2.2. Etiologi
Penyebab neuropati diabetik mungkin berbeda untuk setiap klasifikasinya.
Para peneliti sedang mempelajari bagaimana hiperglikemi yang terlalu lama

menyebabkan kerusakan saraf. Kerusakan saraf terjadi mungkin karena kombinasi


dari faktor-faktor:1
1. Faktor metabolik, seperti hiperglikemi, lama menderita diabetes, kadar
lemak darah yang abnormal, dan kemungkinan rendahnya kadar
insulin.
2. Faktor neurovascular, menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang
membawa oksigen dan nutrisi ke saraf.
3. Faktor autoimun, yang menyebabkan peradangan pada saraf.
4. Cedera mekanik pada saraf, seperti carpal tunnel syndrome.
5. Genetik, yang meningkatkan kerentanan terhadap penyakit saraf.
6. Faktor gaya hidup, seperti merokok atau penggunaan alkohol.

2.3. Epidemiologi
Neuropati Diabetik paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50
tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang
ditemukan pada anak-anak. Dyck et al mempelajari diabetes di Rochester,
Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2
(noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.1,19
Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih
dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras
yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih

besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi
dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria
maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes
dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik
biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.3
Neuropati simtomatik telah diakui pada individu dengan IGT dan diabetes
yang baru didiagnosa. Sumner et al. melakukan tes toleransi glukosa oral pada 73
dari 97 pasien yang dirujuk ke tiga klinik neuromuskuler dengan asal neuropati
tidak diketahui. Hasil tes abnormal untuk 41 (56 %) orang, dengan 15 dan 26
memenuhi kriteria untuk diabetes dan IGT. Prevalensi nyeri neuropatik tidak
berbeda secara signifikan antara pasien dengan IGT (76,9 %) dan pasien dengan
diabetes (93,3 % , P = 0,1) . Studi elektrofisiologi (amplitudo saraf sural dan
kecepatan konduksi dan peroneal amplitudo mendalam) dan biopsi kulit untuk
menentukan serabut saraf intraepidermal (IENF) kepadatan menunjukkan
neuropati kurang parah pada individu dengan IGT, dimana terutama berdampak
pada serat kecil.

2.4. Faktor Risiko


Faktor risiko yang tidak dapat dirubah untuk komplikasi mikrovaskuler,
termasuk neuropati diabetik adalah, usia tua, genetik, lamanya menderita diabetes
mellitus, dan tinggi badan. Orang yang lebih tinggi dianggap lebih rentan
mengalami neuropati diabetik karena mereka memiliki nervus perifer yang lebih
panjang. Sejak laki-laki cenderung lebih tinggi dibandingkan perempuan, tidak

mengherankan bila laki-laki lebih sering mengalami neuropati diabetik


dibandingkan perempuan.6
Faktor risiko yang dapat dirubah untuk neuropati diabetik termasuk
hiperglikemi, hipertensi, dyslipidemia, merokok, dan konsumsi alkohol dalam
jumlah banyak.6 The European Diabetes Prospective Complications Study, sebuah
studi prospective multicenter, melaporkan bahwa berkembanganya neuropati
diabetik sangat berkorelasi dengan lamanya menderita diabetes dan kadar HbA1c.
Secara statistic, faktor risiko lain yang dilaporkan berpotensi dapat dirubah adalah
kadar kolesterol total, LDL-kolesterol dan trigliserida, indeks massa tubuh,
riwayat

merokok,

hipertensi,

adanya

mikroalbuminuria

kardiovaskuler.6
2.5. Klasifikasi
Menurut NIDDK, neuropati diabetik dibagi menjadi:1
1. Neuropati Perifer
Neuropati perifer, disebut juga neuropati simetris distal
atau sensorimotor neuropati, kerusakan saraf di lengan
dan kaki. Telapak aki dan tungkai cenderung akan
terpengaruh sebelum tangan dan lengan. Banyak orang
dengan diabetes memiliki tanda-tanda neuropati yang
dokter bisa diketahui tetapi tidak merasakan gejala itu
sendiri.
2. Neuropati otonom

dan

penyakit

Neuropati

otonom

mempengaruhi

saraf

yang

mengendalikan jantung, mengatur tekanan darah, dan


control kadar glukosa darah. Neuropati otonom juga
mempengaruhi
menyebabkan

organ-organ
masalah

dengan

internal
pencernaan,

lainnya,
fungsi

pernapasan, buang air kecil, respon seksual, dan visi.


Selain itu, sistem yang mengembalikan kadar glukosa
darah normal setelah episode hipoglikemik mungkin akan
terpengaruh, mengakibatkan hilangnya gejala peringatan
hipoglikemia.
3. Neuropati Proksimal
Neuropati proksimal, kadang-kadang disebut pleksus lumbosakral
neuropati, neuropati femoral, atau amyotrophy diabetes, dimulai dengan rasa sakit
di paha, pinggul, bokong, atau kaki, biasanya pada satu sisi tubuh. Jenis neuropati
lebih sering terjadi pada orang-orang dengan diabetes tipe 2 dan pada lansia
dengan diabetes. Neuropati proksimal menyebabkan kelemahan pada kaki dan
ketidakmampuan untuk pergi dari posisi duduk ke posisi berdiri tanpa bantuan.
Pengobatan untuk kelemahan atau nyeri biasanya diperlukan. Panjang periode
pemulihan bervariasi, tergantung pada jenis kerusakan saraf.

4. Neuropati Fokal
Neuropati fokal muncul tiba-tiba dan mempengaruhi saraf tertentu, paling
sering di kepala, badan, atau kaki. Neuropati Focal menyakitkan dan tak terduga

dan terjadi paling sering pada lansia dengan diabetes. Namun, ia cenderung
membaik dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan dan tidak
menyebabkan kerusakan jangka panjang.
Boulton et al membagi tiga klasifikasi sistem untuk diabetik neuropati, yaitu:7
1. Sensoris
a. Acute sensory
b. Chronic sensorimotor
2. Autonomic
a. Kardiovaskuler
b. Gastrointestinal
c. Genitourinary
d. Other
3. Proximal motor (amyotrophy).
Terdapat pula klasifikasi menurut Said, yaitu klasifikasi campuran dari
temuan klinis dan anatomi yaitu:7

1. Length-dependent diabetik polyneuropathy


a. Distal symmetrical sensory polyneuropathy
b. Large fiber neuropathy

c. Painful symmetrical polyneuropathy


d. Autonomic neuropathies
2. Focal and multifocal neuropathies
a. Cranial neuropathies
b. Limb neuropathies
c. Proximal DN of the lower limbs
d. Truncal neuropathies
3. Nondiabetik neuropathies yang sering terjadi pada penderita diabetes.
a. Pressure palsies
b. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathy
Kemudian menurut Thomas et al, klasifikasi diabetik neuropathy dibagi menjadi:7
1. Rapidly reversible
a. Hyperglycemic neuropathy
2. Generalized symmetrical polyneuropathies
a. Sensorimotor (kronik)
b. Acute sensory
c. Autonomic

3. Focal and multifocal neuropathies.


a. Cranial
b. Thoracolumbal radiculoneuropathy
c. Focal limb
d. Proximal motor (amyotrophy)
4. Superimposed chronic inflammatory demyelinating neuropathy

Menurut Veves et al, neuropati diabetik secara manifestasi klinisnya dibagi


menjadi:
1. Painful
2. Painless

2.6. Patofisiologi
Banyak teori yang dikemukan oleh para ahli tentang patofisiologi
terjadinya neuropati diabetik, namun semuanya sampai sekarang belum diketahui
sepenuhnya. Faktor-faktor etiologi neuropati diabetik diduga adalah vaskular,
berkenaan dengan metabolisme, neurotrofik dan imunologik. Studi terbaru
menunjukkan adanya kecenderungan suatu multifaktorial patogenesis yang terjadi
pada neuropati diabetik.8 Beberapa teori yang diterima adalah :
2.6.1. Teori vaskular (iskemia-hipoksia)

10

Pada pasien neuropati diabetik dapat terjadi penurunan aliran darah ke


endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat
hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetik ditemukan
adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan
pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga
dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas Na+/K+ ATPase
yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.9,10
2.6.2 Teori Metabolik
2.6.2.1. Jalur Polyol
Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism
ini. Pada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di
fosforilasi ke glukosa -6- phosphate oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari
glukosa masuk jalur polyol . Pada kondisi-kondisi hiperglikemia , hexokinase
yang disaturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol. Aldose
reduktase yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di
dalam sel ke dalam alkohol non aktif , tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam
sel menjadi terlalu tinggi, aldose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam
jalur sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa.10,11,12,13 Dalam
proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke sorbitol, aldose reduktase
mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphat
hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang penting untuk memperbaharui
intracelluler critical anti oxidant, dan pegurangan glutathione. Dengan
mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kepekaan stress

11

oksidatif intraseluler. Stres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis


neuropati diabetik perifer.10,14,15 Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan
peningkatan beberapa penanda stres oksidatif seperti malondialdehide dan lipid
hydroksiperoksida pada penderita neuropati diabetik.13 Indikator kuat untuk
membuktikan bagaimana peran stres oksidatif dalam neuropati diabetik,
dibuktikan oleh beberapa penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada
binatang percobaan maupun pada pasien.19

Gambar 2.2. Jalur Polyol


Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa,
mengalami degradasi secara perlahan dan tidak cukup menebus ke membran sel.
Akumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang
berpotensi ke arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas intraseluler,
dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai

12

akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan


mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler,
seperti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel
saraf.10,13,17 Pada percobaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan
penurunan aktivitas Na+/K+ ATPase dan memperlambat velositas konduksi
saraf.11,12
2.6.2.2. Teori Advanced Glycation End Product (AGEs)
Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced
glycosilation products (AGEs) melalui glikosilasi nonenzymatik pada protein
seluler. Glikosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan AGEs.
Glikosilasi non enzimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok
amino pada protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa
berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini
pada awalnya membentuk produk glikosilasi awal yang reversibel dan selanjutnya
membentuk AGEs yang ireversibel. Konsentrasi AGEs meningkat pada penderita
DM. Pada endotel mikrovaskular manusia, AGEs menghambat produksi
prostasiklin dan menginduksi PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan
akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis.
Mikrotrombus yang dirangsang oleh AGEs berakibat hipoksia lokal dan
meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati.11,13
2.6.2.3. Jalur Aktivasi Protein Kinase C
Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam patogenesis
neuropati perifer diabetik. Hiperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau

13

pembentukan diacylglyserol (DAG) dan selanjutnya peningkatan Protein kinase


C.15,20 Protein kinase juga diaktifkan oleh stres oksidatif dan advanced
glycosilation products (AGEs).12,15
Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan permeabilitas
vaskular, gangguan sintesis nitric oxyde (NOS) dan perubahan aliran darah.
Ketika PKC diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler, mempunyai efek pada
beberapa ekspresi genetik. Vasodilator yang memproduksi endothelial nitric oxyde
synthase (eNOS) berkurang, sedangkan vasokonstriktor endothelin-1 (ET-1) akan
meningkat. Transformasi Growth Faktor (TGF- ) dan plasminogen inhibitor -1
(PAI-1) juga meningkat. Dalam endothelial sel, PKC juga mengaktifkan nuclear
faktor kB (NFkB), suatu faktor transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan
banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.10,15
2.6.3. Teori Nerve Growth Faktor (NGF)
Faktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan, dan
regenerasi unsur-unsur yang responsif dari saraf. Neurotrophic faktor (NF) sangat
penting untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.
Nerve Growth Faktor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan besar
terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Telah banyak dilakukan
penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang
berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik
sistem saraf perifer . Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya
defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan
mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling awal,

14

melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan
NGF sehingga transport aksonal yang retrograde (dari organ target menuju badan
sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif
dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.8
2.6.4. Gamma Linolenic Acid
Penelitian mengenai peran Gamma Linolenic Acid (GLA) pada neuropati
diabetik masih belum begitu jelas, tetapi pada penelitian terjadi penurunan kada
GLA pada penderita neuropati diabetik sehingga pada pemberian GLA 480mg
terjadi perbaikan sensasi suhu, kekuatan otot, reflek tendon.10
2.7. Manifestasi Klinik
Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang
terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala
karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat
meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang dengan
neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat.3 Gejala neuropati perifer
antara lain :1
Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu
Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk
Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan
jari tangan
Kehilangan keseimbangan dan koordinasi

15

Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan


Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak
tangan dan jari-jari
Gangguan pencernaan seperti mual, muntah
Masalah miksi (inkontinensia urin)
Disfungsi ereksi
Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)

2.8. Pemeriksaan
Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana
diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus.
Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah
ada luka atau tidak.1

2.8.1. Pemeriksaan penunjang :1


a. Pemeriksaan Laboratorium
Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c
pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3

16

b. Pemeriksaan Imaging
CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk
menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis
spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati
torakoabdominal.
MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial,
lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius
c. Elektromiografi (EMG)
Kecepatan Hantaran Saraf (KHS) motorik dimonitor dengan amplitude
dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur kecepatan
hantar

saraf

motoriknya.

Kelainan

hantar

saraf

menggambarkan

kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan


biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini
mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang
tergantung dari panjangnya saraf.1
Kecepatan Hantaran Saraf motorik tak boleh menurun lebih dari 50%
dibandingkan dengan nilai rata-rata normal. Kelainan pada kecepatan
hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, walaupun
secara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas
(KHS) umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan
N.medianus).13,14

17

EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang


ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan
KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada ekstremitas bawah
menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW (positive sharp waves)
dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan re-inervasi seperti unit
potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang
mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis. Kelainan pada otototot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan
spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan menunjukkan
suatu poliradikulopati.1
2.9. Pencegahan
1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah
2. Pengendalian Glukosa Darah
Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan
monitor HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan
dibawah 7%. Di samping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti
hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu
dilakukan.19
3. Diet dan olahraga teratur
2.10. Penatalaksanaan
2.10.1. Non medikamentosa
a. Foot Hygiene

18

Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan


seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak
diketahui dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam
sirkulasi darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki. 1,15
Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk
mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :1
- Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat.
Harus dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus
menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati
terutama diantara jari-jari kaki.
- Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada
luka, kemerahan, pembengkakan.
- Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan
sampai luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.
- Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya
agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai
kaki.

b. Diet agar mencapai berat badan ideal


c. Fisioterapi

19

- TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi


listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan
frekuensi

rendah

untuk

menyembuhkan

kaku,

mobilisasi,

menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki


ulkus pada kaki.
- Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot
dan atrofi otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.
2.10.2. Medikamentosa
Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau
berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah
kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang
normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula
darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa
menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.19
Terapi kausatif :
Aldose reduktase inhibitor
olongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan
sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik
melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.20
Asam alfa lipoik (ALA) dan Asam gamma lipolenik (GLA)
Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi
endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu
glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat

20

menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per
hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui penurunan
gula darah. GLA 480 mg atau 360 mg.20
Imunoglobulin (IVIg)
Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan
untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari
darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti
virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek
netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti
efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg
adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi sitokin. Tersedia dalam
larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12 g untuk injeksi. Efek
samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan
hipotensi.21
Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu :
NSAID
Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat
menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2
isoform disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat
yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek
samping yang
sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan
lambung.20,21

21

Antidepresan Trisiklik (TCA)


Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan
norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi
nyeri endogen. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama
mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti
depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan
noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik
juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara
keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik.
Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin
dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik
menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi
aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.
TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-obatan
ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping
berupa dose-dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat toksik.
Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada keracunan
dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada dosis yang
rendah dapat digunakan untuk neuropati, keracunan jarang untuk dosis rendah.
Yang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam
bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam bentuk larutan suntik 100
mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.20,21
Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)

22

SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan


juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan
norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati
diabetik dan juga mengobati depresi jika ada. Duloxetine diindikasikan untuk
penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan ND, walaupun
mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya dipahami.
Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan
aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat, duloxetine
umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu
duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis
120 mg/hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya.20,21
Antiepileptic drugs (AED)
Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran
glutamate yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di
medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada
medulla spinalis menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi
sentral. Pengaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri.
Maka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada
neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi
glutamate melalui blok reseptor NMDA.20,21
AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line
pengobatan pada neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi
efek dan efek samping lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah

23

sedasi.20 Gabapentin merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam


metabolism GABA. Gabapentin menghambat degradasi GABA, yaitu dengan
mempengaruhi re- uptake. Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun)
adalah 900-1800 mg/hari. Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala,
somnolen dan tremor.20,21
Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND
dan juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan
gabapentin. Pregabalin, memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan
mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis
maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali
sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min,
dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat
ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan
daya toleransi dari penderita.20,21
Obat

anti-epilepsy

(AED)

memiliki

kemampuan

mengurangi

eksitabilitas membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada


neuron. Hal ini terutama berperan menekan proses yang terjadi pada
sensitisasi, sehingga sering digunakan pada nyeri neuropatik.20,21
Terapi tambahan :
Metilkobalamin
Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang mempunyai efek
merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi
dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki

24

transmisi sinaps. Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki


aktivitas Na-K-ATPase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan
mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki
transmisi pada saraf. Dosis 3x250 ug metilkobalamin.20,21

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

25

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM


dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor
(metabolik, vaskular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme
patogenik ND, hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor
metabolik merupakan dasar utama patofisiologi ND.
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien
DM, yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan
perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya
bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai
mekanisme yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis
termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa
dicapai.

26