Anda di halaman 1dari 9

BELUM BERES.

MASIH ACAK-ACAKAN

BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Usia
: 66 tahun 8 bulan
No. Medrek
:
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 16 Agustus 2015, pk.17.30

1.2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Anamnesis Khusus (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis dari anak dan
menantu Os):
Os mengeluhkan nyeri perut sejak 15 jam SMRS, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri dirasakan di seluruh perut. Keluhan disertai mual, sesak, dan
demam. BAB terakhir satu hari yang lalu berwarna hitam, Os mengaku hari ini
belum buang gas.
Keluhan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Os sering minum jamu-jamuan untuk mengurangi

keluhan nyeri-nyeri pada sendi dan pegal badan. Os juga pernah dirawat karena
Demam Berdarah setahun yang lalu. Riwayat hipertensi disangkal pasien karena
tidak diperiksa berkala. Penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit darah, kencing
manis disangkal Os karena belum pernah diperiksa.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki hipertensi,


penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit darah, kencing manis.

Usaha Berobat : pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Kab. Bekasi

1.3.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis (GCS 14 E3M6V5)

Kesan sakit

: Sedang

Posisi

: Berbaring, tidak terdapat letak paksa

Penampilan umum

:
Mental

: Baik

Fisik

: Gelisah, kesakitan

Tanda Vital
Tensi

: 70/50 mmHg

Nadi

: 120 x / menit, reguler, ekual, isi cukup

Respirasi

: 36 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu

: 38,1 0C (aksiler)

Pemeriksaan Sistemik
o Kulit

: Warna sawo matang, Sianosis (-), Ikterik (-), turgor


kembali cepat, oedem (-), keringat dingin (+)

o Kuku

: Sianosis (-), Capillary refill < 2 detik

o Kepala

: Bentuk Ukuran simetris kiri = kanan

Mata

: Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -,


pupil bulat, isokor, diameter 3mm refleks cahaya +/+

THT

: PCH (-), Sekret telinga (-), Sekret hidung (-)

Mulut

: Bibir lembab, mukosa basah, sianosis (-)

o Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+0 cm H2O

o Thorax
Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan saat bernafas simetris kiri = kanan


Retraksi (-)

Paru

: Sonor kanan = kiri.


VBS +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

: Bunyi Jantung Murni, reguler, murmur (-)

o Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: Bising usus (+) lemah

Perkusi

: Shifting dullness (-), ruang Traube kosong, nyeri ketok


CVA -/-

Palpasi

: Agak tegang, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen,


Hepar tidak teraba, ballotemen ginjal -/-

o Anggota Gerak : edema (-), sianosis (-), akral hangat, tonus otot baik.
o Neurologis
Refleks Fisiologis

: +/+

Refleks Patologis

: -/-

1.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah

Hemoglobin

16 Agustus 2015
11.7 gr/ dL

17 Agustus 2015
10,5 gr/ dL

Nilai normal
(12-16 gr/dL)

Hematokrit

38.3 %

33,7 %

(35-50 %)

Leukosit

5.400/mm3

9.600/mm3

(3500-10.000/mm3)

Trombosit

364.000/mm3

(150-400 rb/mm3)
5,8 juta/mm3

(3.8-5.8 juta/mm3)

Eritrosit

3.9 juta/mm

LED
Diff. Count

15 mm/jam
B0

(<20 mm/jam)
(0)

E1

(0-3)

N.B 2

(2-6)

N.S 74 (H)

(50-70)

L 20 (L)

(20-40)

GDS
SGOT

M3
193 mg/dL
8 U/L

(2-8)
(<170 mg/dL)
(<32 U/L)

SGPT

9 U/L

(<31 U/L)

Ureum

46 mg/dL

(15-45 mg/dL)

Kreatinin

0,9 mg/dL

(0.5-0.9 mg/dL)

GFR

82,5 (W: 85 Kg)

(>90)

EKG

Interpretasi EKG :
Irama

: sinus

HR

: takikardi

Aksis

: normal

Zona transisi : V3-V4 normal


Gel P

: normal

PR interval

: normal

QRS

: R di V5 + S di V1<35mm

ST segmen

: isoelektrik

Gel T

: normal

Gel U

:-

QT interval

: normal

Kesan

: normal

Interpretasi EKG :
Irama

: sinus

HR

: takikardi

Aksis

: normal

Zona transisi : V3-V4 normal


Gel P

: normal

PR interval

: normal

QRS

: R di V5 + S di V1 >35mm

ST segmen

: isoelektrik

Gel T

: normal

Gel U

:-

QT interval

: normal

Kesan

: hipertrofi ventrikel kiri


pembesaran jantung akibat hipertensi tidak terkontrol

Interpretasi EKG : Asistol

1.5.
DIAGNOSIS
1.5.1 Diagnosis Masuk
Kolik Abdomen e.c Gastritis Erosiva dd/ e.c Peritonitis + Melena
1.5.2 Diagnosis Akhir
Henti Jantung e.c Syok Kardiogenik e.c AV Blok
Dd/ e.c Syok Septik e.c Peritonitis
1.6.

TATALAKSANA DI IGD
O2 4lpm
IVFD Asering + Neurobion 1 amp drip 20tpm
Ceftriaxon
Ranitidin 50mg IV bolus / 12 jam
Ozid 40mg IV bolus / 24 jam
Ondansentron 4 mg 1 amp
Kaltrofen supp
Ketorolac 30mg IV bolus 1 amp
Tramadol 100 mg drip 1 amp
Parasetamol tab 500 mg 4 x 1 tab
Sukralfat sirup 3 x 2 cth
Observasi BAB, jika hitam lagi cek Hb
Pasang kateter urin

Pasang monitor
Fluid challenge test 200 cc
GCS III Pasang OPA
Epinefrin 1 amp

Follow up pasien
Suhu

Nadi

TD

RR

Waktu

Sp02 (%)
o

( C)
(x/mnt) (mmHg)
16 Agustus 2015
17.31
38,1
120
70/50
17 Agustus 2015
00.15

38

98

Ket

(x/mnt)
36

50/palpasi 30

94

-Akral dingin
-Pasang monitor
-Fluid challeng
200 cc

00.20
00.25

- EKG Ulang AV Blok


- Darah Rutin ulang
38
91
60/50
32
96
- Inform consent keluarga, rencana rujuk karena ICU Full, keluarga

00.25
05.50

06.00
06.21

1.7.

setuju
38,1
42
50/palpasi 8
42
- Pupil midriasis 8 mm/8 mm RC -/- Kepala hiperekstensi Pasang OPA Suction
Os henti nafas, nadi karotis tidak teraba
- RJP 5 siklus + Epinefrin 1 amp
-

Pupil midriasi maksimum


EKG Asistol

Os dinyatakan
meninggal

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam