MYSIHAT HEALTH RUN KUANTAN 2015

PADA 17 OKTOBER 2015

BORANG PENYERTAAN / REGISTRATION FORM
CATATAN: UNTUK WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA
REMARK: FOR MALAYSIAN ONLY

Ref.No :

1.Nama seperti di dalam kad pengenalan/Name as in NRIC or passport:

2. No. Kad Pengenalan

NRIC No/Passport No:

3. Jantina
Sex:

Lelaki
Male

Perempuan
Female

4. Umur
Age
5. Alamat Penuh
Full Address

6. No. Telefon
Telephone No

7. Alamat Email
Email Address:

8. Kategori
Category:

9. Saiz T-Shirt
T-Shirt Size

10. Urusan pendaftaran , saya akan membuat bayaran melalui:

For registration, I will pay using following method:
Tunai
Cash
Perbankkan Atas Talian - Kumpulan Wang Promosi
Kesihatan Malaysia
Online Banking - Kumpulan Wang Promosi Kesihatan
Malaysia
a. MBB ( 514105320057 )
b. CIMB ( 8600305478)

XL

XXL

Bank Draf - . Kumpulan Wang Promosi Kesihatan Malaysia

Bank Draft - Kumpulan Wang Promosi Kesihatan Malaysia
Wang Pos - Kumpulan Wang Promosi Kesihatan Malaysia
Money Order - Kumpulan Wang Promosi Kesihatan
Malaysia

Pengakuan: Saya bersetuju untuk mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh pihak penganjur dan saya mengakui bahawa jika berlaku apa-apa
kehilangan/kematian atas sebab-sebab tertentu sebelum, semasa dan selepas larian adalah di bawah tanggungjawab saya sendiri.
Declaration: I hereby agreed to abide by the rules laid down by the organizer and I also herby agreed that I will be fully responsible in the event
of any losses /injury/death that might happen before,during and after the event.
Tandatangan
Tarikh
Signature:_______________________
Date: __________________
___________________________________________________________________________________________________________________
UNTUK DIISI OLEH PESERTA 18 TAHUN KE BAWAH
FILL IN BY PARTICIPANT BELOW AGE 18
Saya (nama ibu/bapa/penjaga)
I(parent/Guardian name)
No. K/P ibu/bapa /penjaga
membenarkan penama di atas
NRIC No. Parent/Gardian:
do hereby agreed to the above named
untuk mengambil bahagian dalam Larian sempena MySihat Health Run Kuantan 2015
Participant to take part in the Competition in conjunction with MySihat Health Run Kuantan 2015

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
Parent/Guardian Signature: ___________________________

Tarikh
Date: ______________

Sila lihat di belakang untuk Syarat Syarat dan Peraturan Pertandingan

Please refer back for Rules and Regulations of Competition

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA/ FOR SECRETARIAT USE

Pembayaran

NO PESERTA
S

SAIZ T-SHIRT
M
L XL 2XL

Payment:
RM_________________
Tunai/EFT/Bank Draf/Wang Pos
Cash/Eft/Bank Draft/Money Order : ___________________
No. Resit/ Slip Bank No
Receipt No/ Bank Slip No. :_______________________
Tarikh
Date: ______________________________

SYARAT-SYARAT DAN PERATURAN PERTANDINGAN

TERMS AND CONDITIONS
Terbuka kepada semua golongan masyarakat.
Open to all participants.
Laluan larian adalah seperti yang ditetapkan oleh pihak penganjur.
The running route will be as determine by the organizer.
Peserta di bawah umur 18 tahun dikehendaki mendapatkan kebenaran ibubapa atau penjaga untuk menyertai larian ini.
Students below the age of 18 years will have to get their parent or guardian consent to participate in this run.
Yuran penyertaan tidak akan dikembalikan.
Participation fee will not be refunded.
Semua peserta dikehendaki memakai nombor larian.
All participants must wear the participant number.
Semua peserta hendaklah menamatkan larian dalam tempoh 3 jam untuk mendapatkan sijil penyertaan.
All participants must complete the race within 3 hours to obtain a certificate.
Risiko larian adalah dibawah tanggungjawab peserta. Walau bagaimanapun langkah-langkah keselamatan akan diambil oleh pihak penganjur.
The risk of runoff is the responsibility of the participant. However, security measures will be taken by the organizer.
Penganjur tidak bertanggungjawab keatas kehilangan barangan kepunyaan peserta sepanjang laluan larian.
Organizer is not responsible for lost items belonging to participant.
Setiap penyertaan hendaklah disertakan dengan wang tunai, Resit bayaran melalui online banking, bank draf atau wang pos atas nama
KUMPULAN WANG PROMOSI KESIHATAN MALAYSIA dan di alamatkan kepada:Completed participation form must be accompanied with cash, bank draft, online banking (Send bank slip/receipt to below address or fax)
or postal order in the name of KUMPULAN WANG PROMOSI KESIHATAN MALAYSIA and sent to :URUS SETIA PROGRAM MYSIHAT HEALTH RUN KUANTAN 2015
ATAU
MAJLIS PERBANDARAN KUANTAN
LEMBAGA PROMOSI KESIHATAN MALAYSIA
JALAN TANAH PUTIH
ARAS 11, MENARA PRISMA,
25100 KUANTAN, PAHANG
26 BOULEVARD, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 3
Tel: 09-5121666/5121555
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62675 PUTRAJAYA
Tel: 03-8888 7700 / Faks: 03-8888 7400
Tarikh tutup pendaftaran adalah pada jam 5 petang , 12 Oktober 2015 (Isnin)
The closing date will be on 12 October 2015(Monday) at 5.00 pm
Pihak penganjur berhak membuat sebarang perubahan tanpa pemberitahuan sekiranya perlu
The organizer is entitled to make any changes without notice if the need arise
KEPUTUSAN URUS SETIA ADALAH MUKTAMAD DAN SEBARANG BANTAHAN TIDAK AKAN DILAYAN
THE SECRETARIAT DECISION IS FINAL AND ANY PROTEST WILL NOT BE ENTERTAIN.
KATEGORI PENYERTAAN/PARTICIPANT CATEGORIES

KATEGORI
Category

PERINGKAT UMUR
Ages

Lelaki Terbuka
Male Open
Wanita Terbuka
Women Open
Lelaki Veteran
Male Veterans
Wanita Veteran
Women Veterans
Lelaki Junior
Male Junior
Perempuan Junior
Female Junior

Umur 45 dan ke atas

Age 45 and above
Umur 45 dan ke atas
Age 45 and above
Umur 18 tahun dan ke bawah
Age 18 and below
Umur 18 tahun dan ke bawah
Age 18 and below

YURAN
Fees

LOKASI
MULA
Starting Point

LOKASI
TAMAT
End Point

Johan :
RM 1000
Naib Johan : RM 800
Ketiga :
RM 600
Ke-4 sehingga Ke-20 : RM 400 RM 100

RM 20.00
RM 20.00
RM 20.00
RM 20.00
RM 20.00
RM 20.00

Hadiah
Prize

Taman
Gelora,
Kuantan,
Pahang

Pusat
Rekreasi
Air,Balok
Kuantan,
Pahang

Johan :
RM 800
Naib Johan : RM 600
Ketiga :
RM 400
Ke-4 sehingga Ke-20 : RM 300 RM 800
Johan :
RM 500
Naib Johan : RM 400
Ketiga :
RM 300
Ke-4 sehingga Ke-20 : RM 200 RM 50

CATATAN: PERTANDINGAN TERBUKA UNTUK WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA

REMARK: COMPETITION OPEN FOR MALAYSIAN ONLY
HANYA 3,000 PENDAFTARAN AWAL SAHAJA AKAN DIBERI T-SHIRT
ONLY THE FIRST 3,000 ENTRIES WILL BE GIVEN T-SHIRT