LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Hafidh Riza P

G4A013093

Bellindra Putra H

G4A013094

Naelin Nikmah

G4A013095

Nurvita Pranasari

G4A013100

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2014

IDENTITAS PASIEN
1

Nama Lengkap

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Belum Menikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan
9

: Sdr. M

: SMA

: Pengangguran

Alamat

: Desa Winduaji Rt 16/III Kec. Paguyangan

Kab.Brebes

10 Tanggal Periksa

: 21 Oktober 2014

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 21 Oktober 2014
Diperoleh dari:
Nama

: Tn. MM

Umur

: 34 Thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Winduaji Rt 16/III Kec. Paguyangan

Kab.Brebes

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku

: Jawa

Hubungan

: Kakak Ipar dari kakak keempat pasien

Lama kenal

: 15 Tahun

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama
Pasien mudah marah
Keluhan Tambahan

Pasien sulit tidur, sering berbicara sendiri, merasa ada seseorang yang
memerintah, membisiki dan menggerakan bibirnya. Pasien dapat melihat
seorang tersebut sebagai laki-laki berbadan besar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun datang ke IGD RSUD Banyumas
pada tanggal 20 Oktober 2014 diantar ibu dan kakak iparnya dengan keluhan
sering marah-marah. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun sebelum pasien periksa
ke IGD dan memberat sejak 3 bulan. Pasien marah pada saat permintaannya
tidak dituruti, seperti meminta rokok dan kopi. Pasien dapat merusak semua
benda di rumah seperti besi, genteng, kayu dan perabotan lain di rumah.
Selain itu pasien juga dapat melukai dirinya dan orang disekitarnya. Saat
sedang marah, pasien sering memanggil nama temannya yaitu Guntur Bumi.
Selain itu, pasien juga merasakan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu bahkan
tidak tidur pada 3 hari sebelum masuk IGD. Pasien sering berbicara sendiri
dan merasa ada sosok yang membisiki dan menggerakan bibirnya, serta
mengejeknya. Pasien dapat melihat sosok tersebut sebagai laki-laki berbadan
besar.
Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Pasien selalu
bercerita kepada kakak iparnya saat mengalami masalah. Kakak ipar pasien
menceritakan bahwa pasien merasa tertekan dengan hubungan di antara
keluarganya, terutama dengan kakak ipar dari kakak kedua saat pasien di
tinggal di Riau karena uang hasil kerja pasien sering diminta secara paksa
untuk kebutuhannya sehingga pasien tidak bisa mengirimkan uang hasil
kerjanya untuk ibunya yang sering sakit di rumah. Selama di Riau, pasien
mencoba mengurangi beban tekanannya dengan mengikuti pelatihan pencak
silat tanpa seizin dari kakak kedua pasien dan kakak ipar pasien. Namun,
setelah mengikuti pelatihan silat, keluhan pasien semakin memberat. Menurut
kakak ipar pasien, pasien juga merasa tertekan dengan kakak pertama pasien
yang sering memarahi dan memukul pasien saat pasien pulang dari Riau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa

sebelumnya.
Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1

Faktor Organik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau
panas tinggi.
Faktor Pencetus
Pasien mengaku sering mengalami konflik dengan kakak ipar yang kedua
karena perilakunya yang sering mengambil upah kerjanya selama di Riau.

3
4

Faktor Predisposisi
Pasien adalah peserta pelatihan pencak silat di Riau.
Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh bidan. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang
4

dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak terakhir di keluarganya.
Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan
tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal
yang normal dan pribadi yang supel.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien tergolong orang yang terbuka dan supel sehingga mempunyai
banyak teman.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 6 tahun dan saat ini pasien
duduk di kelas 2 SMA dan tidak pernah tinggal kelas.
Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah pelajar SMA kelas 2.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah.
Aktifitas Sosial
Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang baik dengan ibunya, tetapi
tidak baik dengan ayahnya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
teman-teman dan tetangganya.
Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis
5

Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang laki-laki, 24 tahun, beragama Islam, suku jawa, penggngguran
2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas dan menunjukkan tanda gangguan jiwa
berupa : insomnia, afek disforik, delusion of control, halusinasi visual dan
auditorik, waham diancam, dan ide melukai diri.
3. Keluhan pasien dirasakan sejak 8 bulan yang lalu.
4. Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini.
5. Pasien belum pernah mondok di bangsal jiwa RSUD Banyumas
6. Faktor psikososial : pergaulan pasien dengan teman-teman baik
7.

Faktor organik : tidak ditemukan gangguan organik.

8. Pasien termasuk dalam kepribadian ekstrovert.

A. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/80 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 80 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,5 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada edema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Orientasi
Orang

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat: Baik
4. Fungsi Kognitif
Intelegensi

: Konsentrasi turun

Memori

: Baik

Bentuk Pikir : non realistik

Isi Pikir

: waham ejek

Progresi pikir : inkoherensi, flight of ideas,

5. Fungsi Afektif
Mood

: irritable

Afek

: Datar

Roman Muka : Hipomimik

6. Fungsi Persepsi

: halusinasi auditorik, halusinasi visual

7. Fungsi Psikomotor :
Sikap

: Tenang

Tingkah Laku : Hipoaktif

B. DIAGNOSIS KERJA
Axis I

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Axis II

: Tidak ada

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga)

Axis V

: GAF 20-11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri.

C. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis

Alprazolam
Fluoxetin
2. Terapi Non-farmakologis
a. Konsultasi dengan psikolog
b. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien untuk dapat menstabilkan
emosi agar tidak terjadi kekambuhan.
c. Psikoterapi suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk lebih terbuka dan mau
bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalah
yang dihadapinya.
ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif, hobi atau rekreasi yang menyenangkan
untuk mengurangi beban pikiran pasien.
d. Psikoterapi Keluarga
Memberikan pengertian kepada keluarga mengenai masalah yang
dihadapi pasien sehingga keluarga dapat mendukung aktivitas pasien
dan menyelesaikan masalah bersama.
D. PROGNOSIS
PROGNOSI

PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
Tidak diperhatikan keluarga
Terbuka
Ada
Menengah
Tidak ada

Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Baik

sama

MORBID
Onset
Jenis penyakit

Dewasa muda
Gangguan
psikotik

PROGNOSI
S
Buruk
jenis Buruk

Skizofren Paranoid

Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Sejak 8 bulan yang lalu

Tidak ada
Pasien kontrol pertama kali

Buruk
Baik
Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Malam

E. KESIMPULAN KASUS
1. Pasien Sdr. M.W., 17 tahun.
2. Diagnosis Multiaxial
Axis I

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Axis II

: Tidak ada

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga)

Axis V

: GAF 20-11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.

3. Terapi yang diberikan : Farmakologis (alprazolam dan fluoxetine) dan

Non Farmakologis.

10