SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN BIAYA

PENDIDIKAN YANG BERSUMBER DARI APBN/ APBD

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA tahun ..,
saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

NPM

Fakultas/Program Studi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan biaya
pendidikan yang bersumber dari APBN/APBD. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran
atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui,
Manajer/Wakil Manajer/ Koord
Bidang Kemahasiswaan Fakultas..

(..)

Depok, .20
Hormat Saya
Pembuat Pernyataan

(..)