Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi

dr. Anindya Dinovita

RSAL DR. MINTOHARDJO
Carcinoma mammae
12 Mei 2015
Ny. B
No. RM
Pendamping

133026
dr. Dwi Adang, Sp.B
dr. Irma
dr. Agnes

Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
bau
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Wanita 41 tahun datang dengan keluhan timbul benjolan di payudara kanan sejak 2
tahun smrs, makin lama makin membesar. Mulai 1 bulanan terakhir, puting dari
payudara kanan masuk ke dalam, kulit sekitar payudara tidak berubah warna, namun
Deskripsi
kulit mulai berkerut seperti kulit jeruk. Benjolan juga mulai terasa nyeri. Riwayat keluar
darah dan nanah disangkal. Os mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam
1 bulan terakhir. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan menurun.
Tujuan
Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan carcinoma mammae
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : Ny. M
No. Registrasi : 133026
Nama RS : RSAL DR. MINTOHARDJO
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Carcinoma mammae dextra/ Pasien wanita 41 tahun datang
dengan keluhan timbul benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun smrs, makin lama makin
membesar. Mulai 1 bulanan terakhir, puting dari payudara kanan masuk ke dalam, kulit sekitar
payudara tidak berubah warna, namun kulit mulai berkerut seperti kulit jeruk. Benjolan juga
mulai terasa nyeri. Riwayat keluar darah dan nanah disangkal. Os mengalami penurunan berat
badan sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan menurun.
2. Riwayat Pengobatan : Tidak dalam pengobatan apapun.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
riwayat diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-).
4. Riwayat Keluarga : Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal. Ibu pasien menderita
kanker payudara dan sudah meninggal.
5. Riwayat Pekerjaan : Guru SD
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien masih aktif bekerja sebagai guru, hidup bersama
suami dan kedua anaknya. Pasien jarang berolahraga dan suka makan makanan instan dan cepat
saji. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.
1

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : lengkap

8. Lain-lain : Daftar Pustaka :

1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Tumor ganas. In: Wim de Jong, et all. ed. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Bedah FKUI. 2009.p.1896-9.
2. Masharani U. Carcinoma. In: McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Lange Curent Medical
Diagnosis And Treatment. 49th ed. New York: Lange. 2010.p.1111-5.
3. Hemant Singhal, MD. Breast Cancer Evaluation. In: Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM,
editors. Cancer. 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Wiliams & Wilkins. 2009.p.336-46 .
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis carcinoma mammae
2. Edukasi mengenai faktor risiko yang menyebabkan terjadinya carcinoma mammae
3. Tata laksana carcinoma mammae
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Timbul benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun smrs, makin lama makin
membesar.
Mulai 1 bulanan terakhir, puting dari payudara kanan masuk ke dalam, kulit
sekitar payudara tidak berubah warna, namun kulit mulai berkerut seperti kulit
jeruk.
Benjolan mulai terasa nyeri sejak 1 bulan smrs, riwayat keluar darah dan nanah
disangkal.
Os mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Mual
dan muntah disangkal. Nafsu makan menurun.
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. riwayat diabetes
mellitus (-), riwayat hipertensi (-).
Ibu pasien menderita kanker payudara dan sudah meninggal.
Pasien masih aktif bekerja sebagai guru, hidup bersama suami dan kedua anaknya.
Pasien jarang berolahraga dan suka makan makanan instan dan cepat saji.
Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.
2. Objektif :
a. Vital sign

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Frekuensi nadi: 88 x/menit

Frekuensi nafas: 20 x /menit

Suhu : 37 0C

Sianosis (-), pucat (+), ikterik (-)

Antopometri
Berat badan : 45 kg
2

Tinggi badan : 153 cm

BMI

: 18,75 (batas normal)

b. Pemeriksaan Sistemik

Kulit : Teraba hangat, pucat (+), tidak ikterik, tidak sianosis

Kepala : Normochaephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis -, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter
4 mm, refleks cahaya +/+ normal.

THT
: Tidak ada kelainan

Mulut : Mukosa mulut dan bibir tidak kering

Leher : Tidak ada kelainan

KGB
: Teraba pembesaran KGB pada axilla jumlah 2 buah, diameter
1 cm, nyeri tekan (-), mobile, permukaan rata, kenyal

Thoraks: Jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

Punggung
: Tidak ada kelainan

Alat kelamin
: Tidak ada kelainan

Ekstremitas
: Akral hangat, motorik baik, sensorik baik, CRT < 2
detik,
sianosis (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/c. Status Lokalis Mammae Dextra
Tampak benjolan ukuran 8 cm, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (-),
pus (-), darah (-), discharge (+), retracted nipple (+), peau d' orange (+), terfixir di
kulit, kulit sekitar hiperemis.
d. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (12/5/2015)
Leukosit : 8.200/uL
Eritrosit : 4,86 juta/uL
Hemoglobin : 13,9 g/dL
Hematokrit : 42%
Trombosit : 278.000 ribu/uL

Hemostasis
Masa Perdarahan : 2' 00''
Masa Pembekuan : 11' 00''
3

Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu : 89 mg/dL

EKG (12/5/2015)
Sinus rhythm, reguler, HR 100x/menit, gel P normal, PR interval 0,2 detik,
kompleks QRS <0,12 detik, ST-T change (-)

Foto Rontgent Thoraks PA (12/5/2015)

Cor: Bentuk dan besar normal
Pulmo: Corakan paru baik, infiltrat tak tampak, sinus dan diafragma baik, tulang
dan soft tissue baik.
Kesan: Jantung dan Paru baik

3. Assesment :
Dari anamnesis pasien wanita 41 tahun datang dengan keluhan timbul
benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun smrs, makin lama makin membesar. Mulai 1
bulanan terakhir, puting dari payudara kanan masuk ke dalam, kulit sekitar payudara
tidak berubah warna, namun kulit mulai berkerut seperti kulit jeruk. Benjolan juga
mulai terasa nyeri. Riwayat keluar darah dan nanah disangkal. Os mengalami
penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Mual dan muntah
disangkal. Nafsu makan menurun. Ibu pasien menderita kanker payudara dan sudah
meninggal. Pasien jarang berolahraga dan suka makan makanan instan dan cepat saji.
Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, teraba pembesaran KGB
pada axilla jumlah 2 buah, diameter 1 cm, nyeri tekan (-), mobile, permukaan rata,
kenyal. Pada status lokalis mammae dextra tampak benjolan ukuran 10x8 cm,
konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), pus (-), darah (-), discharge (+),
retracted nipple (+), peau d' orange (+), terfixir di kulit, kulit sekitar hiperemis.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah, rontgent foto thorax PA dan EKG
dalam batas normal.
Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah
carcinoma mammae. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka dimana benjolan dengan
konsistensi keras dan berbenjol-benjol, retracted nipple, peau d' orange, discharge (+),
terfixir, dan kulit sekitar hiperemis. Selain itu riwayat ibunya menderita kanker ganas
payudara. Tetapi diagnosis pasti baru bisa ditegakkan dari hasil patologi anatomi.
4. Plan :
Diagnosis klinis : Carcinoma mammae
Diagnosis Banding : Tumor jinak mammae
4

Rencana Tatalaksana :
Non Medikamentosa
1. Rawat inap
Medikamentosa
1. IVFD RL 20 tpm
2. Injeksi ceftriaxone 2x1 gr IV
Operatif
1. Eksisi
2. Biopsi PA
Edukasi :
Pasien dan keluarga diberikan penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya yaitu
carcinoma mammae, faktor risiko yang menyebabkan terjadinya hal tersebut dan
pencegahan. Dijelaskan pula pentingnya SADARI dan kontrol ke dokter sesuai jadwal
dan minum obat secara teratur, dan komplikasi yang terjadi pada penyakit ini.