SKIZOFRENIA
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh
Oleh:
DEVI PUSPA IZZAH
080610015
Pembimbing : dr. Sukristoro Wardoyo,Sp.Kj
I.
IDENTITAS PASIEN
1
Nama
: lina
JenisKelamin
: Perempuan
Umur
: 17 oktober 1958
Alamat
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
Tanggal Masuk
: 15 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 3 Juni 2015
Rekam Medis
A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang kerumah sakit jiwa dibawa oleh keluarganya karena
mengamuk, memanjat-manjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan
terhadap keluarga dan orang lain dan putus obat 3 bulan. Keluhan dirasakan
sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar
bisikan yang menyuruhnya marah-marah , bisikan itu didengar pasien saat waktu
pasien sendiri. Pasien mengatakan
Saat berada dirumah kalau pasien sedang bosan pasien suka memberi
makan kucing, saat melihat kucing pasien selalu mengatakan pasti kucingnya
kelaparan. Pasien juga mengatakan ingin cepat pulang, karena takut bunga-bunga
dirumah sudah pada mati semua.
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal
bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak
pasien dirawat oleh adiknya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat disini 1 tahun yll dan sudah
diperbolehkan pulang, tetapi pasien kembali lagi kerumah sakit karena putus obat
sudah 3 bulan.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien mempunyai keluhan rematik dan sering sakit pinggang.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
E. Riwayat Pengobatan
Pernah sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya dan putus obat 3
bulan.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tidak bekerja
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Tidak mempunyai data
Meninggal
pasien
Megawati
B.aceh
B.aceh
zulfikar
dimeulaboh
Mujibul rahman
dimeulaboh
Keterangan gambar:
: Perempuan
: pasien
: Laki-laki
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present
Penampakan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi Nafas
: 22 x/i
Frekuensi Nadi
: 84x/i
: Compos mentis
Temperatur
: afebris
b. Kepala
c. Leher
d. Paru
e. Jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas
h. Genetalia
: Tidak diperiksa
2. Status Neurologik
a. GCS
: E4M6V5 = 15
: (-)
: (-)
d. Mata
e. Motorik
f. Sensibilitas
g. Fungsi-fungsi luhur
h. Gangguan khusus
: (-)
IV.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Kebersihan
3. Kerapian
: Rapi
4. Kesadaran
: Compos mentis
: Normoaktif
: Kooperatif
B. Keadaan Emosi
5
1. Afek
: Labil
2. Mood
: Eutimia
3. Emosi
-
Arus
: Baik
Pengendalian
: Baik
Stabilitas
: Stabil
Empati
: Baik
C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea
: Baik
: Baik
: Putus putus
: (-)
D. Pikiran
1. Proses pikir
-
Koheren
: (-)
Neologisme
: (-)
Sirkum stansialitas
: (-)
Asosiasi longgar
: (-)
Flight of ideas
: (-)
Blocking
: (-)
2. Isi pikir
-
Cukup ide
: (+)
Kemiskinan ide
: (-)
Preokupasi
: (-)
Waham
1. Waham bizarre
: (-)
Waham persekutorik
: (-)
Waham kebesaran
: (-)
Waham referensi
: (-)
Waham kejar
: (-)
4. Thought
- Thought withdrawal
: (-)
- Thought insertion
: (-)
: (-)
5. Delution
- Delution of control
: (-)
- Delution of influence
: (-)
- Delution of passivity
: (-)
Halusinasi visual
: (-)
Halusinasi taktil
: (-)
2. Ilusi
: (-)
F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual
: Baik
2. Daya konsentrasi
: Baik
3. Orientasi
-
Diri
Tempat
Waktu
hari
4. Daya ingat
7
Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang
kandungnya
5. Pikiran abstrak
buah hati
6. Bakat kreatif
G. RTA
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
: Baik
: Baik
H. Tilikan (Insight)
T1 : Pasien menyangkal penyakitnya sama sekali
I. Judgement: kurang
V. RESUME
Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk mengamuk, memanjatmanjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan terhadap keluarga dan
orang lain dan putus obat 3 bulan. Tetapi sekarang ia tidak pernah lagi
mendengar suara bisikan. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar
bisikan yang menyuruhnya marah-marah. Sekarang pasien sudah merasa lebih
tenang ,ingin segera pulang dan pasien juga mengurus diri dengan baik.
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal
bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak
pasien dirawat oleh adiknya.
Status mental pasien : Afek: Labil, Mood:eutimia, Ilusi: (-), Insight T1,
Judgement (kurang).
VI.
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS SEMENTARA
Axis II
Axis III
Axis IV
: Tidak ada.
Axis V
VIII. TATALAKSANA
a. Terapi Psikofarmaka
-
Trifluoperazin 5 mg 3 x 1
Clozapin 100 mg 1 x 1
perbaikan
maka
boleh
untuk
dijemput
pulang
dan
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam
: Dubia ad bonam
Belum menikah
10