Anda di halaman 1dari 62

STANDAR AKREDITASI

v.2012
KARS
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dr.H.Muki Reksoprodjo, SpOG Surveior Pembimbing
HP : 0811 830616; E-mail : muki@reksoprodjo.org
kars.akreditasi@rocketmail.com
website : www.kars.or.id
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

PELAYANAN
BERFOKUS
PADA PASIEN
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

JUMLAH RS

Saat diunduh 08 Agustus 2015

http://202.70.136.52/rsonline/report/report_by_catrs.php
Teregistrasi
2.469
Update akreditasi 2014
430
Belum update akreditas
2.039
A=58; B=332; C=866; D=492; Belum ditetapkan=702
RS Umum
1.912
RS Khusus
538
RS Pmrnth
878
RS Swasta non profit
712 1509
RS Swasta
797
RS BUMN
63
Jumlah tt = 304.895; SDM = 500.167
Dr Umum = 23.943; Perawat = 180.278; Bidan = 34.442
SpA=5.728; SpOG=6.732; SpPD=5.374; SpB=4.545;
SpAn=3.709
Drg=5.055; DrgSp=1.623; Farmasi=12.156
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

Instrumen Akreditasi v.2007


Parameter
: 314 (16 Yan)
Elemen Penilaian : 598

Standar Akreditasi RS
v.2012
Elemen
Standar

Kelompok I
Kelompok II
Kelompok
III
Kelompok
IV

161
153
6

Penilaian
493
577
24

19

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

BAB 3. ASESMEN PASIEN


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Std
EP
AP.1
3
AP.1.1
4
AP.1.2
4
AP.1.3
5
AP.1.3.1 3
AP.1.4
3
AP.1.4.1 4
AP.1.5
4
AP.1.5.1 2
AP.1.6
6
AP.1.7
3
AP.1.8
2
AP.1.9
3
AP.1.10 2
AP.1.11 2

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

AP.2
AP.3
AP.4
AP.4.1
AP.5
AP.5.1
AP.5.2
AP.5.3
AP.5.3.1
AP.5.4
AP.5.5
AP.5.6
AP.5.7
AP.5.8
AP.5.9

6
5
2
3
5
6
5
3
5
7
5
6
5
6
6

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

AP.5.9.1 2
AP.5.10
4
AP.5.11
2
AP.6
3
AP.6.1
2
AP.6.2
7
AP.6.3
6
AP.6.4
3
AP.6.5
7
AP.6.6
5
AP.6.7
6
AP.6.8
6
AP.6.9
4
AP.6.10
2
44 STD
184

BAB - 3 : AP
ASESMEN PASIEN
Halaman 38 66
44 Standar 184 Elemen

GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan
keputusan pasien ttg :
1. Pengobatan pasien yg harus segera dilakukan.
2. Kebutuhan pengobatan berkelanjutan utk emergensi,
elektif atau yan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus


dan dinamis yg digunakan pd sebagian besar unit
kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,
psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Radiologi utk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan pasien.
3. Perencanaan pelayanan utk memenuhi semua kebutuhan pasien yg telah diidentifikasi.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien,


umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional
kesehatan yg bertgg-jwb atas pasien bekerja sama.
AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1


1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi
yg harus diperoleh dari pasien RI.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi
yg harus diperoleh dari pasien RJ.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

Telusur
Std

Sasaran
(Wawancara)

Materi

Dokumen

Skor :
0/5/10
Nilai : %

Std.AP.1

EP. 1

Pimpinan RS
Kepala Unit RJ
Kepala Unit RI
Pelaksana keperawatan

EP. 2

Kebijakan dan proseAcuan:


dur asesmen informasi PMK 269/Menkes/
dan informasi yg harus Per/III/2008
tersedia utk pasien RI ,
dan implementasinya
Regulasi RS:
Kebijakan/
Kebijakan dan
Pedoman/ Panduan/
SPO ttg Asesmen
prosedur asesmen
Pasien, termasuk
informasi dan
Informasi Pasien RJ
informasi yg harus
dan RI yg harus
tersedia utk pasien diperoleh

RJ, dan implementasinya


EP. 3
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

..

Dokumen:
Hasil asesmen pd
rekam medis

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS
ttg :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen individual pada pasien yg rentan
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen ulang

B. SPO :
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen individual pada pasien yg rentan
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen ulang

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

10

Dokumen
II.

Dokumen implementasi :

Formulir asesmen yg ada di berkas rekam medis


Pelatihan dan sertifikasi staf

III.
1.
2.
3.
4.

Unit laboratorium :

Kebijakan RS ttg pelayanan laboratorium


Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan laboratorium
Program kerja

IV. Unit radiologi :


5.
6.
7.
8.

Kebijakan RS ttg pelayanan radiologi


Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan radiologi
Program kerja

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

11

AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.


Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen ditetapkan setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan riwayat penyakit & pemeriksaan fisik (lih. PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg berlaku atau sertifikasi dpt melakukan asesmen.
3. Isi minimal asesmen pasien RI ditetapkan dlm kebijakan
(lih. AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal asesmen pasien RJ ditetapkan dlm kebijakan
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

12

AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi eva-

luasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi,


termasuk pemeriksaan fisik & riwayat kes.
Elemen Penilaian AP.1.2
1. Semua pasien RI dan RJ mendpt assessmen awal yg
termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn
ketentuan dlm kebijakan RS (lih. AP.1.1, EP 3).
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannya.
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal
sesuai kebutuhannya.
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

13

AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan


ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pd catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1.
2.
3.
4.
5.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.


Riwayat kes terdokumentasi, juga pem.fisik dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan yg teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan, asesmen medis, dan asesmen lain yg yg didokumentasi dan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dlm RM.
Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dlm RM.
Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dlm
semua bidang.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

14

AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1.
2.
3.

Utk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.


Utk pasien GD, asesmen keperawatan berdasar
kan kebutuhan dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

15

AP.1.4 Asesmen harus selesai dlm kerangka


waktu yg ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
1.
2.
3.

Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen


hrs ditetapkan utk semua jenis & tempat yan.
Asesmen diselesaikan dlm kerangka waktu yg ditetapkan RS.
Temuan semua asesmen di luar RS harus dinilai ulang
dan diverifikasi pd saat pasien masuk RI. (lih. juga
AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2
asesmen medis yg sdh > 30 hari. (lih. MKI.1.6, EP 1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

16

AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus

selesai dlm waktu 24 jam setlh pasien masuk RI atau


lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai
kebijakan RS.

Elemen Penilaian 1.4.1


1.
2.
3.
4.

Asesmen awal medis dilaksanakan dlm 24 jam pertama sejak RI


atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dlm 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien / kebijakan RS.
Asesmen awal medis sebelum pasien di RI, atau sblm tindakan
RJ di RS, tidak boleh > 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Utk asesmen < 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan sejak asesmen, dicatat dlm RM pasien pd saat masuk RI.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

17

AP.1.5 Temuan asesmen didokumentasikan dlm RM pa-

sien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab


asuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5


1. Temuan asesmen dicatat dlm RM (lih. MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di RM di lokasi tertentu; yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih. MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm RM pasien dlm waktu 24 jam
setelah pasien di RI.
4. Asesmen keperawatan dicatat dlm RM pasien dlm waktu 24
jam setelah pasien di RI.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

18

AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus


didokumen tasikan sblm tindakan anestesi
atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sblm operasi.(lih. PAB.7,
EP 1 dan 2).
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sblm
operasi.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

19

AP.1.6 Pasien diskrining utk status gizi dan


kebutuhan fungsional serta dikonsul utk asesmen
lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian
asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria
akan mendpt asesmen gizi.
4. berikut
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

20

4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria utk


mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen
fungsional lebih lanjut. (lih. Sasaran Keselamatan
Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen
awal.(lih. Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai
kriteria dikonsul utk asesmen tsb.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

21

AP.1.7 Semua pasien RI dan RJ di skrining utk rasa


sakit dan dilakukan asesmen apabila rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1.
2.

3.

Pasien diskrining utk rasa sakit (lih. PP.6, EP 1)


Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pd asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendlm, sesuai dgn umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri spt karakter, kekerapan /
frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat shg memfasilitasi asesmen ulangan
yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

22

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual


utk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen populasi pasien dgn kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

24

AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka.
Elemen Penilaian 1.9
1. Thd pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang utk elemen dlm Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mereka yg diidentifikasi.
2. Temuan dlm asesmen mengarahkan yan yg diberikan
(lih. AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dlm RM pasien.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

25

AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan


kebu-tuhan utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen
khusus, pasien dirujuk di dlm atau ke luar RS (lih.
APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan di dlm RS dilengkapi dan dicatat dlm rekam medis pasien.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

26

AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan


kebutuhan rencana pemulangan pasien.
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses utk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih. APK.3, EP 2).
2. Rencana pemulangan bagi pasien spt ini dimulai segera setelah pasien diterima sbg pasien RI.
(lih. APK.3, EP 4).

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

27

AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk
menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan
pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons
mereka thd pengobatan. (lih. PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP
1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang utk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.(lih. APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1,
EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; serta AP.1.9,, EP 2)
3. berikut
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

28

Elemen Penilaian AP.2


3. Pd pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dgn
kondisinya dan bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd
kondisi mereka; rencana asuhan; kebutuhan individual atau
sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih. PAB.3, EP 1 dan PAB.
5.3, EP 1).
4. Dari melakukan asesmen ulang se-kurang2nya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan
dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe
pasien atau populasi pasien, di mana asesmen Dr bisa kurang
dari sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal
asesmen ulang bagi kasus spt ini.
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

29

AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan


asesmen ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien &
asesmen ulang ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan
peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan mereka yg kompeten.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

30

Elemen Penilaian AP.3


5.

Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tgg-jwbnya ditetapkan secara
tertulis.(lih. KPS.1.1, EP 1, 2 dan KPS.10, EP 1).

AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg


bertgg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
Elemen Penilaian AP.4
6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih. PP.2, EP 1)
7. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikut-sertakan
dlm proses.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

31

Maksud dan Tujuan PP.1


Asuhan pasien yg seragam:
1. Pelayanan tidak tergantung kemampuan / sumber pembayaran.
2. Pelayanan semua profesi / ahli tidak tergantung waktu / hari.
3. Ketepatan pengenalan kebutuhan menentukan alokasi sumber daya.
4. Tingkat pelayanan harus selalu sama pada semua bidang keahlian.
5. Pasien dgn kebutuha yg sama dilayani secara sama di semua kelas.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb.I : Aug 2015

32

AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau

pen-ting diidentifikasi.
Elemen Penilaian AP.4.1
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan. (lih. HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikut-sertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi. (lih. HPK.2.1, EP 2 dan
4 dan APK.1.2, EP 5)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

33

PELAYANAN LABORATORIUM
AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan.
Elemen Penilaian AP.5
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU &
peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia
utk memenuhi kebutuhan.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

34

Elemen Penilaian AP.5


3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk di luar jam
kerja.
4. Pelayanan lab di luar RS dipilih berdasarkan reputasi
yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr perujuk
dgn yan lab di luar RS.(lih. TKP.6.1, EP 1)

AP.5.1 Ada program keamanan di lab, dijalankan dan didokumentasikan.


Elemen Penilaian AP.5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab & di area
lain yg mendpt yan lab. (lih. MFK.4 dan MFK 5)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

35

Elemen Penilaian AP.5.1


2. Program ini adalah bagian program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manajemen tsb., sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. (lih. MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya.(lih. MFK.5, EP 2)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg
spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamat-an.
(lih. MFK.5, EP 5)
5. Staf lab diberikan orientasi utk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.(lih. MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1)
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan utk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih. KPS.8, EP 3 dan 4)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

36

AP.5.2 Staf yg kompeten dan berpengalaman melak-

sanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.


Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes. (lih. KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes. (lih. KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat utk memenuhi kebutuhan
pasien. (lih. KPS 6 Perencanaan)
5. Staf supervisor kompeten dan berpengalaman.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

37

AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dlm


waktu sesuai ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan utk laporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg
urgen / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dlm kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih. PAB.7, EP 1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

38

AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis.


Elemen Penilaian AP.5.3.1.
1.
Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur pelaporan hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik.
2.
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis utk setiap
tes.
3.
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kpd siapa hasil yg
kritis dari pem. diagnostik harus dilaporkan.
4.
Prosedur menetapkan apa yg dicatat di dlm RM pasien.
5.
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

39

AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus utk kegiatan tsb.
Elemen Penilaian AP.5.4
1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan. (lih.juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk : proses seleksi dan pengadaan alat.
3. ~ proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. ~ inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. ~ kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6.
~ monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi
secara adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

40

AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan

sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan


akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5


1.
2.
3.
4.
5.

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih. MFK.5, EP 1)


Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses utk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih. MFK.5, EP 2)
Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya utk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan
presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
(lih. MFK.5, EP 7)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

41

AP.5.6 Prosedur utk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan utk pemeriksaan dilakukan di lab di
luar RS.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

42

AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg di-

gunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab


klinis.
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Lab telah menetapkan nilai / rentang nilai rujukan utk
setiap pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dlm laporan.
3. ~ dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. ~ sesuai dan geografi dan demografi RS.
5. ~ dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

43

AP.5.8 Seorang yg kompeten bertgg-jwb utk menge-

lola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.

Elemen Penilaian AP.5.8


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS ada dlm


pengarahan / pengawasan 1 orang atau lebih yg kompeten. (lih.
TKP.5, EP 1)
Tgg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
~ pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
~ utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan & dilaksanakan
~ utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan.
(lih. TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)
~ utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan di
luar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih. TKP.3.3., EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

44

AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan

& didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.5.9
1.
Ada program kontrol mutu utk lab klinis.
2.
Program termasuk validasi metode tes.
3.
~ surveilens harian atas hasil tes.
4.
~ koreksi cepat utk kekurangan.
5.
~ dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6.
Elemen2 program a) s/d e) tsb di atas ditetapkan dlm
Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

45

AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan / keahlian

(proficiency).
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Lab ikut serta dlm program tes keahlian, atau
alternatifnya utk semua yan dan tes lab.spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

46

AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol

mutu utk semua pelayanan oleh lab luar.


Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan
oleh RS.
2. Staf yg kompeten bertgg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu
dari sumber luar RS
3. Staf yg bertgg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu .
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan
kpd pimpinan utk digunakan dlm memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan kontrak.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

47

AP.5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang

diagnostik spesialistik bila diperlukan.


Elemen Penilaian AP.5.11
1. Daftar nama ahli utk diagnostik spesialistik dijaga /
dipertahankan.
2. Ahli dlm bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

48

PELAYANAN RADIOLOGI DAN


DIAGNOSTIK IMAJING

Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing utk


memenuhi kebutuhan pasien; semua pelayanan
memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg
berlaku.

AP.6

Elemen Penilaian AP.6


1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman utk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing utk gawat darurat
di luar jam kerja.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

49

AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing dise-

diakan RS atau tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.


Elemen Penilaian AP.6.1
1. Yan di luar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur
dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu
dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan
di luar RS tsb utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih.
TKP.6.1, EP 1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

50

AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksana-

kan & didokumentasi.


Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit
kerja (lih. MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan
keamanan RS, melapor kpd bgn keamanan RS se-kurang2
nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih. MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.(lih. MFK.5, EP
2 dan 4)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

51

Elemen Penilaian AP.6.2


5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg
prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt
apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih. MFK.5, EP
5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg
prosedur dan praktek keselamatan.(lih.MFK.11,EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendpt pendidikan
utk prosedur baru dan bahan berbahaya. (lih. KPS.8, EP 3
dan 4)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

52

AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, me-

laksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi


hasil, & melaporkan hasil pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.6.3


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg


mengarahkan atau yg mengawasi.
Staf yg kompeten dgn pengalaman yg memadai melaksanakan pem
diagnostik & imajing. (lih. KPS.4, EP 1)
Staf yg kompeten dgn pengalaman yg memadai menginterpretasi
ha-sil pemeriksaan (lih. KPS.4, EP 1)
Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan.
Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat utk memenuhi kebutuhan
pasien. (lih. TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

53

AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan


RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
1.
2.
3.

RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil


pemeriksaan
Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di
ukur.
Hasil pem.radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm
kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.
PAB.7, EP 1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

54

AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem. ra-

diologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat &


dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
memadai yg dipelihara dgn baik.
Elemen Penilaian AP.6.5
1.
Ada progr pengelolaan peralatan radiologi & diagnostik
imajing & dilaksanakan (lih. MFK.8, EP 1)
2.
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3.
~ inventarisasi peralatan (lih. MFK.8, EP 2)
4.
~ inspeksi dan testing peralatan (lih. MFK.8, EP 3)
5.
~ kalibrasi dan perawatan peralatan (lih. MFK.8, EP 4)
6.
~ monitoring dan tindak lanjut (lih. MFK.8, EP 5)
7.
Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan
& kalibrasi peralatan (lih. MFK.8, EP 1)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

55

AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia

secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan. (lih. MFK.5, EP 1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia.
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg
pedoman. (lih. MFK.5, EP 2)
4. ~ dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. ~ diberi label secara lengkap dan akurat. (lih.MFK. 5,
EP 7)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

56

AP.6.7 Individu yg kompeten bertgg-jwb utk

mengelola yan radiologi dan diagnostik


imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Yan radiologi & diagnostik imajing di bawah pimpinan 1 atau


lebih individu kompeten. (lih. TKP.5, EP 1)
Tgg jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
~ pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
~ mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
~ memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik
imajing di luar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih. TKP.3.3, EP
4)
~ memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih. TKP.3.3, EP
1)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

57

AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksana-

kan & didokumentasikan.


Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, & dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. ~ pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. ~ perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. ~ pengetesan reagensia dan larutan.
6. ~ pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

58

AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu utk semua yan diagnostik di luar
RS.
Elemen Penilaian AP.6.9
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi di luar RS ditetapkan oleh RS.
2. Staf kompeten bertgg-jwb atas kontrol mutu atau individu kompeten ditunjuk utk menilai hasil kontrol mutu
unit radiologi di luar RS.
3. Staf yg bertgg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk, melakukan tindakan sesuai hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi
di luar RS diserahkan kpd pimpinan utk digunakan dlm
membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

59

AP.6.10. RS mempunyai akses dgn para ahli dlm bi-

dang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.


Elemen Penilaian AP.6.10.
1. RS memelihara daftar para ahli dlm bidang diagnostik

spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

60

SELAMAT PAGI
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

61

SEMANGAT PAGI
MUKI REKSOPRODJO - Bimb I : Aug 2015

62

Anda mungkin juga menyukai