I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Status perkawinan
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. K
: 55 tahun
: Perempuan
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Kristen
: Jawa
: Langkapura
: Menikah
: 01 Maret 2014

II.
RIWAYAT PSIKIATRI
A. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis diperoleh dari Tn. Sutrisno (suami pasien) dan
autoanamnesis dari pasien
A1. KELUHAN UTAMA
Marah dan mengamuk tanpa sebab.
A2. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang di antar oleh suami ke RSJ Provinsi Lampung dengan
keluhan marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit. Ketika sedang marah pasien
mengamuk, merusak barang-barang dan berteriak. Pasien juga tampak
seperti ketakutan dan sering menangis sendiri. Menurut pasien pada saat
sedang marah-marah pasien merasa seperti tubuhnya dirasuki dan
dikendalikan oleh setan. Pasien biasanya marah-marah terhadap hal-hal
kecil seperti tidak suka makanan yang ada atau melihat orang lain
meskipun orang tersebut tidak memiliki kesalahan apapun.
Menurut pasien ada seseorang yang tidak suka dengan dirinya dan akan
menjahati dan dan keluarganya, orang tersebut diyakininya bernama Iwan.
Hal tersebut membuat pasien lebih banyak mengurung diri dan tidak
banyak berkomunikasi dengan orang lain. Pasien juga merasa dirinya lebih
dari orang lain. Pasien merasa dirinya adalah artis terkenal, pembawa acara
tv, merasa paling cantik juga seorang miss universe yang memiliki banyak
penggemar. Menurut pasien, pasien tidak pernah mendengar adanya

bisikan, suara yang memerintahkannya untuk melakukan sesuatu ataupun

melihat bayangan dan tidak ada gangguan tidur.
A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Menurut suami, keluhan seperti ini pertama kali dirasakan sejak tahun
1980 dan sudah sering dirawat di RSJ di Jakarta. Selama sakit pasien
menjalani pengobatan yang berpindah-pindah (Jakarta-Lampung). Terakhir
kali pasien berobat di Jakarta pada tahun 2013 dan pada bulan Februari
tahun 2014 pasien kembali di rawat di RSJ Provinsi Lampung. Menurut
suami, pasien rutin kontrol di poliklinik dan mengonsumsi obat secara
teratur. Obat yang dikonsumsi berwarna pink, putih dan orange. Riwayat
trauma kepala ataupun kejang tidak ada. Pasien menderita penyakit
kencing manis sejak 2 tahun terakhir dan rajin mengonsumsi obat
metformin setiap hari.
A4. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
Riwayat penggunaan obat-obatan, merokok dan alkohol tidak ada
A5. RIWAYAT PRAMORBID
Prenatal dan perinatal
Suami pasien tidak mengetahui riwayat prenatal dan perinatal
Masa kanak - kanak
Suami pasien tidak mengetahui riwayat saat masa kanak kanak
Masa remaja
Suami pasien tidak mengetahui riwayat saat remaja. Sedangkan menurut
pasien, pasien pindah ke Malang untuk ikut dengan kakaknya.
Masa dewasa
Pasien menikah dengan suami nya pada tahun 1970, mempunyai 3 orang
anak (1 orang meninggal dunia saat berusia 17 tahun) dan bekerja sebagai
ibu rumah tangga.
A.6.

RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien seorang ibu rumah tangga dan tidak memiliki pekerjaan lain

A.7.

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pasien hanya menyelesaikan pendidikan sampai tamat SD

A.8.

RIWAYAT AGAMA
Pasien setiap pergi ke gereja setiap hari selasa, kamis dan minggu untuk
beribadah

A.9.

AKTIVITAS SOSIAL DAN SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Pasien tinggal dengan suami, kedua orang anaknya dan seorang pembantu
rumah tangga. Pasien hanya seorang ibu rumah tangga dan tidak
mempunyai pekerjaan. Pasien lebih banyak mengurung diri dan tidak
banyak berkomunikasi dengan orang lain.

A.10. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Skema pohon keluarga :

Keterangan:
: laki-laki
: wanita
: pasien

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan, berpakaian agak rapih, menggunakan baju
seragam RSJ provinsi Lampung, rambut keriting dan panjang,
perawakan gemuk dan perawatan diri kurang.
b. Kesadaran : jernih
c. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien duduk tenang, menggoyangkan kaki
sesekali dan banyak senyum.
d. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif

2. Mood dan afek

a.
b.
c.

Mood
Afek
Kesesuaian

: meningkat
: meluas
: inapropiate

3. Bicara
Spontan, lancar, artikulasi kurang jelas, sedikit ide yang dibicarakan,
kualitas dan kuantitas cukup.
4. Gangguan Perseptual
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

5. Pikiran
a. Arus pikiran
Produktivitas
Kontinuitas

: cukup
: relevan, namun sesekali terdapat

Hendaya Berbahasa
b.

inkoherensi
: tidak ada

Isi pikiran
Waham Kebesaran
Pasien merasa dirinya adalaha artis terkenal, pembawa acara
tv, paling cantik dan juga seorang miss universe
Waham Kejar
Pasien merasa bahwa ada seseorang yang bernama iwan yang
akan menjahati dia dan keluarganya

6. Fungsi kognitif
a. Orientasi
tempat
orang
waktu

: baik
: baik
: baik

b. Daya ingat
3

 segera
jangka pendek
jangka menengah
jangka panjang
c. Konsentrasi
d. Pikiran abstrak
7. Pertimbangan dan tilikan

III.

: kurang
: baik
: baik
: baik
: baik
: sedikit terganggu
: Tilikan derajat 4

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Nn. K berusia 55 tahun, berpakaian agak rapih, menggunakan baju
seragam RSJ provinsi Lampung, rambut keriting dan panjang, perawakan
gemuk dan perawatan diri kurang. Dibawa ke RS Jiwa dengan keluhan Marah
dan mengamuk tanpa sebab. Keluhan dirasakan keluarga sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Ketika sedang marah pasien mengamuk, merusak
barang-barang dan berteriak. Pasien juga tampak seperti ketakutan dan sering
menangis sendiri.
Menurut pasien ada seseorang yang tidak suka dengan dirinya dan akan
menjahati dan dan keluarganya, orang tersebut diyakininya bernama Iwan. Hal
tersebut membuat pasien lebih banyak mengurung diri dan tidak banyak
berkomunikasi dengan orang lain.
Pada status mental didapatkan: pada gambaran umum, perawatan diri kurang,
bersikap kooperatif selama wawancara. Mood meningkat, afek meluas,
inappropriate (tidak serasi). Bicara spontan, lancar, artikulasi kurang jelas,
sedikit ide yang dibicarakan, kualitas dan kuantitas cukup. Isi pikir terdapat
waham kejar dan waham kebesaran. Tidak ada halusinasi. Penilaian realita
cukup baik, dengan tilikan derajat 4.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi

: Baik
: Compos mentis
: 1300/90 mmHg
: 88 x/menit
4

Suhu
Pernapasan
Sistem Respiratorik
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
B. STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal
Urat saraf kepala
Sistem motorik
Saraf vegetatif
Fungsi luhur

: 36,2 C
: 18 x/menit
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak ada
: normal
: normal
: normal
: normal

C. LABORATORIUM
Hb 11,9 g/dl
Eritrosit 3,89 juta sel/mm2
Leukosit 8800 sel/mm
Trombosit 266.000 sel/mm
GDS 176 mg/dl
SGOT/PT 35/31 U/l

V.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan data yang didapat melalui auto dan alloanamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan neurologis tidak di dapatkan adanya riwayat trauma
kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya. Tidak pernah ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.
Dari anamnesis di ketahui bahwa pasien sering marah-marah tanpa sebab yang
jelas terhadap orang sekitar. Pasien juga merasa ada sesuatu yang
mengendalikan dirinya (thought of delusion). Pasien juga mengungkapkan
bahwa ada yang akan menjahati dirinya dan keluarganya, namun pada saat
mengungkapkan keluhan tersebut pasien sambil senyum-senyum (waham kejar
dengan mood meningkat, afek meluas dan inkoheren).
Berdasarkan temuan tersebut gejala mengarah kepada gangguan psikosis.
Sehingga pada aksis I di diagnosis sebagai skizofrenia paranoid dengan
diagnosis banding gangguan skizoafektif tipe manik.
5

Pasien mudah marah dengan orang sekitar, merasa ada orang yang akan
menjahati dirinya dan keluarganya. Hal tersebut mengarah kepada ciri
gangguan kepribadian paranoid. Sehingga pada aksis II di diagnosis dengan
ciri gangguan kepribadian paranoid.
Pada anamnesis diketahui pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 2 tahun
terakhir, sehingga aksis III tidak ada diagnosis.
Stressor yang nampak pada kasus ini adalah di karenakan putus sekolah
kemudian menikah dalam usia muda (usia 16 tahun), suami pasien sering
membawanya berpindah-pindah tempat berobat dan anak pasien yang
meninggal karena kecelakaan.
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya
menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat
dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF tertinggi
selama satu tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Sindroma Klinik

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosa banding

: F25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II

: Ciri gangguan kepribadian paranoid

Aksis III

: DM

Aksis IV
muda, sering

: putus sekolah, menikah usia

berpindah-pindah tempat

berobat dan anak pasien yang meninggal

Aksis V

: GAF 70 61 (saat ini)

GAF 60 51 (HLPY)

VII.

TERAPI
6

PSIKOFARMAKA
Haloperidol 2x5 mg

PSIKOEDUKASI
Terhadap pasien

Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya

sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.

Mendorong pasien untuk minum obat secara teratur dengan

mengajarkan manfaat dari obat-obatan yang diberikan.

Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol ke
poliklinik.

Terhadap keluarga

Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga

dan pentingnya rutinitas minum obat dalam proses kesembuhan pasien.

VIII.

PROGNOSIS
Berdasarkan tinjauan pustaka gambaran klinis yang dikaitkan dengan
prognosis yaitu:
1. Keluhan terjadi pertama kali pada tahun 1980 (saat pasien berusia 22
tahun)
2. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
3. Tingkat kepatuhan minum obat yang tidak baik, hal ini di dapat
diketahui karena pasien sering kali di rawat di RSJ baik di Laampung
ataupun di Jakarta
4. Adanya suatu stressor yang mempresipitasi dan tidak ada bukti

gangguan susunan saraf pusat.

5. Pasien berasal dari gologan ekonomi menengah ke atas
Pada kasus ini, berdasarkan wawancara dan pemeriksaan status psikiatri
dikaitkan dengan gambaran yang disebutkan di atas, maka prognosis :
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam
: dubia ad malam
IX.

DISKUSI

Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab

dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung
pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada
umumnya

ditandai

dengan

penyimpangan

yang

fundamental

dan

karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappriopriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran jernih dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif dapat
berkembang kemudian.

Dalam penegakan diagnosis skizofren harus ada sedikitnya satu atau dua
gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)
a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,

walaupun isinya sama, namun kualitas berbeda ; atau
Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari
luar masuk ke pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
kelua oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal) ; atau
Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.
b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan dai luar; atau
Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya
atau pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar
Delusion of percepsion = pengalaman inderawi yang tidak
wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasa bersifat
mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik :
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
-

terhadap perilaku pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara), atau

Jenis suara halusinasi yang berasal dari salah satu bagian

tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya bisa
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing
dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai ide-ide belebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus-menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi

tubuh

tertentu

(posturing),

atau

fleksibilitas

cerea,

negativism, mutisme, dan stupor;

d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, respon emosional yang menumpul dan tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih dan harus ada suatu perubahan yang konsisten
dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa
aspek perilaku peribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Dari anamnesis di temukan gejala-gejala yang ada pada pasien berupa:
9

1. Delusion of control

Pasien mengalami delusion of control. Menurut pasien pada saat sedang

marah-marah pasien merasa seperti tubuhnya dirasuki dan dikendalikan
oleh setan.

2.

Waham-waham menetap
Menurut pasien ada seseorang yang tidak suka dengan dirinya dan akan
menjahati dan dan keluarganya, orang tersebut diyakininya bernama
Iwan.

Setelah ditemukan ke dua kriteria tersebut, pasien ini didiagnosis sebagai

skizofrenia (F20).
1.

Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?

Berdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan
fisik dan rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam
tinggi atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organic, sehinggga
menyingkirkan gangguan mental organik.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan pasien dan suami
pasien. Pada pasien didapatkan, pasien sering marah-marah tanpa sebab
yang jelas terhadap orang sekitar. Pasien juga merasa ada sesuatu yang
mengendalikan dirinya (thought of delusion). Pasien juga mengungkapkan
bahwa ada yang akan menjahati dirinya dan keluarganya, namun pada saat
mengungkapkan keluhan tersebut pasien sambil senyum-senyum (waham
kejar dengan mood meningkat, afek meluas dan inkoheren). Berdasarkan
temuan tersebut gejala mengarah kepada gangguan psikosis. Sehingga pada
aksis I di diagnosis sebagai skizofrenia paranoid dengan diagnosis banding
gangguan skizoafektif tipe manik.
Pada pasien didapatkan tumbuh kembang saat masa kanak-kanak baik,
pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SD. Pasien mudah
marah dengan orang sekitar, merasa ada orang yang akan menjahati dirinya
dan keluarganya. Hal tersebut mengarah kepada ciri kepribadian paranoid.

10

Sehingga pada aksis II di diagnosis dengan ciri gangguan kepribadian

paranoid.
Pada anamnesis diketahui pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 2
tahun terakhir, sehingga aksis III didiagnosis dengan penyakit diabetes
mellitus. Pada pasien memiliki masalah atau stressor di karenakan putus
sekolah kemudian menikah dalam usia muda (usia 16 tahun), suami pasien
sering membawanya berpindah-pindah tempat berobat dan anak pasien yang
meninggal karena kecelakaan.
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya
menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat
dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Hal ini
ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri disertai gejala psikotik yang ringan. GAF tertinggi selama satu
tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). Hal ini
ditandai dengan pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri namun sesekali ia butuh bantuan dari keluarga disertai gejala
psikotik yang cukup sedang.
2.

Apakah terapi yang diberikan sudah tepat ?

Menurut kami rencana terapi pada kasus ini sudah tepat karena pemberian
obat berdasarkan keluhan dan gejala psikotik yang didapatkan (gejala
negatif dan positif . Oleh karena itu kami memilih antipsikotik tipikal
haloperidol 2x5 mg dengan dosis anjuran 5-15 mg/hari. Halloperidol
termasuk golongan antipsikosis generasi pertama. Halloperidol sendiri
bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine D1 dan D2 di otak.
Mekanisme kerja haloperidol adalah menekan system aktivasi retikuler dan
menghambat

pelepasan

penggunaan

jangka

hormon

panjang

hipotalamus
menyebabkan

dan

hipofisis.

akathisia

dan

Pada
efek

ekstrapiramidal.

11

3. Apakah prognosis pada pasien ini ?

a.
b.
c.

Usia : sejak remaja

Genetik : tidak ada riwayat genetik
Tingkat kepatuhan : kepatuhan minum obat
tidak baik

d.

Adanya suatu stressor yang mempresipitasi

akut dan tidak ada bukti gangguan susunan saraf pusat : stressor
psikososial

e.

Ekonomi : tidak ada masalah

Jadi dari hal tersebut, prognosis pada pasien ini mengarah ke dubia ad
malam.

12