PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

LOGO

HALAMAN DOKUMEN
DAFTAR ISI

BAB I
DEFINISI TRIASE
Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar
beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar sumber daya
(SDM dan sarana) yang tersedia.
Triase di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing,
dan Circulation). Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih
dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini
yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan survival
yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

BAB II
RUANG LINGKUP TRIASE
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit
1. Di dalam Rumah Sakit
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau perawat
yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah
sakit.
BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit adalah :

1. Triase rutin / sehari hari memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari
luar rumah sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang
bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

BAB III
TATA LAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase
a. Pelaksana Triase dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga IGD atau
perawat yang kompeten di ruang IGD
b. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan di
luar atau di depan IGD
2. Penatalaksanaan Triage
Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat ke gawat
daruratannya. Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah :
a. Airway dengan control servical
- Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auskultasi, dan palpasi
- Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
- Lakukan head tilt chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
- Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
- Pasang gudel

Fiksasi leher pada pasien denga multi trauma terlebih bila ada gangguan

kesadaran atau perlukaan diatas clavicula.

Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien denga
multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas

klavicula.
b. Breathing dan Ventilasi oksigen
Penilaian :
- Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot otot
-

tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Auscultasi thoraks bilateral
Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol servical

Penatalaksaan :
- Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt
- Ventilasi dengan bag-valve mask
- Menghilangkan tension pneumothoraks
- Menutup open pneumothoraks
- Memasang Saturasi oksigen
- Evaluasi
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian:
- Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
- Mengetahui sumber perdarahan yang internal
- Periksa tekanan darah
- Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
- Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda untuk
memerlukan resusitasi masif segera.
Pengelolaan :
-

Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah serta konsultasi

pada ahli bedah

Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel

darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah

- Cegah hipothermia
- Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
d. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
- Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

- Nilai pupil
- Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation
e. Exposure
- Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
hangat
- Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang lain
B. Klasifikasi kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)
a. Resusitasi Prioritas I
Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan segera. Pelayanan
terhadap pasien dengan kategori GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA
yang membutuhkan RESUSITASI akan Diprioritaskan lebih dulu pertama kali
dalam waktu 0 menit
Penilaian :
- Airway : ada sumbatan
- Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
- Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
- Kesadaran : GCS < 9
b. Emergency Prioritas II
Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak segera ditangani dalam
waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan kategoriGAWATDARURAT
(EMERGENT) yang membutuhkan pelayanan segera akan mendapatkan penanganan
dalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :
- Airway : ada ancaman sumbatan
- Breathing : takipnoe , ada wheezing
- Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT
- Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah
c. Urgent Prioritas III
Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi organ. Pelayanan terhadap
pasien dengan kategori DARURAT TIDAK GAWAT yang membutuhkan
pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
- Airway : bebas tidak ada hambatan
- Breathing : normal, ada wheezing
- Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
- Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent
d. Non Urgent dan False Emergency Prioritas IV
Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal dan
memerlukan tindakan observasiataupun tidak
Penilaian :

Airway : bebas tidak ada hambatan

Breathing : frekwensi napas normal
Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15

Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit,Perawat IGD
terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien
dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien :
a. Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan
dan luka superfisial
b. Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital
bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala dan
tulang belakang tanpa gangguan kesadaran
c. Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar
seperti gangguan jalan napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II
dan III > 25% , penurunan status mental
d. Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup
sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah
meninggal di tempatkan di kamar mayat

BAB IV
DOKUMENTASI TRIASE

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit adalah formulir assesmen
medis dan keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat. Sedangkan dokumentasi atas triase
dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.