PT.

EL - HAKIM
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Jl.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun Jakarta Timur 13220.
Telp. 021- 47885201/02, 4893531. Fax. 021- 4710918, Email : ra rawamangun@gmail.com

Nomor RM

Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P

CHEKLIST TRANSFER PASIEN INTERNAL

1.
2.
3.
4.
5.

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Tanggal / Jam Transfer :

Tanggal Masuk
:
Dokter /DPJP
:
Diagnosa Medis Masuk :
Unit yang dituju
:

Keadaan Transfer
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TD :
mmHg / Nadi :
x/mnt / Pernapasan :
Tindakan Invasif /obat obat yang diberikan

x/mnt / Suhu :

Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang di sertakan /( Laboratorium / Radiologi / lain-lain )

Peralatan / Fasilitas pada saat Transfer

1.
2.
3.
4.

Kursi Roda
Brankar
Oksigen
Lain- lain sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PETUGAS SERAH TERIMA

Tanda Tangan & Nama Jelas Perawat Transfer

Jelas Perawat Ruangan

Tanda Tangan & Nama