Anda di halaman 1dari 4

No

Data Pribadi

Nama Lengkap (tanpa gelar & Capital)


1 WINARTA LESMANA ANDREA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Note :
- Nama Lengkap sesuaikan dengan yang tertera pada STR atau Ijazah (CAPITAL atau HURUF
- Asal Universitas tidak boleh di Singkat sesuaikan yang tertera pada STR atau Ijazah
- Nomor STR sesuaikan yang tertera pada STR yang diterbitkan oleh KKI
- Wilayah Provinsi dan Kabupaten penempatan internsip tidak boleh disingkat
- Wahana Penempatan Rumah Sakit dan Puskesmas sesuaikan dengan nama Resmi pada wah
- Periode Tanggal Mulai dan Tanggal Selesai sesuaikan dengan SK Penempatan (Format Cell m

Data Pribadi
Asal Universitas (Tanpa disingkat)
No. STR
Universitas Udayana
51.1.1.100.1.13.146215

ang tertera pada STR atau Ijazah (CAPITAL atau HURUF BESAR tanpa gelar)
gkat sesuaikan yang tertera pada STR atau Ijazah
pada STR yang diterbitkan oleh KKI
nempatan internsip tidak boleh disingkat
dan Puskesmas sesuaikan dengan nama Resmi pada wahana Tersebut
Selesai sesuaikan dengan SK Penempatan (Format Cell menggunakan DATE Indonesia)

Wilayah (Tanpa Disingkat)


Wahana
Provinsi Penempatan Kabupaten/Kota
Rumah Sakit
Puskesmas
Bali
Kota Denpasar
RSU Amlampura
Tabanan

tanpa gelar)

kan DATE Indonesia)

Periode (Sesuai SK Penempatan)


Tanggal Mulai Tanggal Selesai
10 April 2014
09 April 2014