BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

DEFINISI
Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum)

pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc
cairan. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam
jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.
Dalam konteks ini perlu di ingat bahwa pada orang normal rongga pleura
ini juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura
viseralis dengan pleura parietalis, sehingga dengan demikian gerakan paru
(mengembang dan mengecil) dapat berjalan dengan mulus. Dalam keadaan
normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml.
Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura
antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol
tinggi.
a. Hidrotoraks
Pada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini
penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. Sebabsebab lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati
dengan asites, serta sebagai salah satu tias dari syndroma meig (fibroma
ovarii, asites dan hidrotorak).
b. Hemotoraks
Hemotoraks adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya terjadi
karena trauma toraks. Trauma ini bisa karena ledakan dasyat di dekat
penderita, atau trauma tajam maupun trauma tumpul. Kadar Hb pada
hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah
hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini
mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya

diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka
biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. Penyebab
lainnya hemotoraks adalah:
1. Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan
darahnya ke dalam rongga pleura.
2. Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta)
yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.
3. Gangguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura
tidak

membeku

secara

sempurna,

sehingga

biasanya

mudah

dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.

c. Empiema
Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis
iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau
empiema. Pada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan
terjadinya empiema sebagai salah satu komplikasinya. Empiema bisa
merupakan komplikasi dari:
1. Pneumonia
2. Infeksi pada cedera di dada
3. Pembedahan dada
d. Kilotoraks
Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan getah bening
pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain:
1. Kongental, sejak lahir tidak terbentuk (atresia) duktus torasikus, tapi
terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura.
2. Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada,
atau pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur). Yang berasal dari efek
operasi daerah torakolumbal, reseksi esophagus 1/3 tengah dan atas,
operasi leher, operasi kardiovaskular yang membutuhkan mobilisasi
arkus aorta.
3. Obstruksi Karena limfoma malignum, metastasis karsinoma ke
mediastinum, granuloma mediastinum (tuberkulosis, histoplasmosis).

2.2.

ANATOMI PLEURA
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis

dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,
jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat
tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis,
sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan
dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus
paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis,
diantaranya :
1. Pleura Visceralis
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis
<30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di bawah
sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan
histiosit, di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen
dan serat-serat elastik. Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial
subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a.
Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat
pada jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.
2. Pleura parietalis
Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat
(kolagen

dan elastis).

Dalam jaringan

ikat

tersebut

banyak

mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna,

pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka
terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n.
Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.
Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya
untuk memproduksi cairan pleura

2.3.

FISIOLOGI PLEURA
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang
ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas
akan

menimbulkan

tekanan

transpulmoner

yang

selanjutnya

akan

memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi. Pengembangan

paru terjadi bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi
rekoil elastik (elastic recoil) paru dan dinding dada sehingga terjadi proses
respirasi. Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang
ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran
limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan komponenkomponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi efusi
pleura.
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam
pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura
viseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa
mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial
dapat terus menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura.
Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih
besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan
permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam
keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.

2.4.

EPIDEMIOLOGI EFUSI PLEURA

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di
negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi
penyakit yang mendasarinya.
Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis
kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks. Sekitar dua
pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita. Efusi pleura ganas secara
signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura
yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada
wanita dibandingkan pada pria.

2.5.

ETIOLOGI EFUSI PLEURA

Penyebab efusi pleura bisa bermacam-macam seperti gagal jantung,
adanya neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasis tumor
yang berasal dari organ lain), tuberkulosis paru, infark paru, trauma,
pneumoni, syndroma nefrotik, hipoalbumin dan lain sebagainya.
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragis.

1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal

jantung kiri),sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),
syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.
2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor,
infark paru, radiasi, penyakit kolagen.
3. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,
tuberkulosis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral
dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik
dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan
pada penyakit-penyakit dibawah ini: Kegagalan jantung kongestif,
sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor
dan tuberkolosis.

2.6.

KLASIFIKASI CAIRAN PLEURA

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme
pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau
eksudat. Transudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik
dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan
pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus mungkin
terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat.
Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga
kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu
pun dari tiga criteria ini:
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH
yang normal didalam serum (>200)

2.7.

PATOFISOLOGI EFUSI PLEURA

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga
pleura berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis
yang saling bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu
terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis

dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura viseralis dengan
kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Gangguan
yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses
pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara
patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan
terjadinya efusi pleura yaitu;
1.
Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik
2.
3.

pada sirkulasi kapiler

Penurunan tekanan kavum pleura
Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari
rongga pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk
pus/nanah, sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh
darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya
pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan
masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada
atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien
emfisema paru. Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena
penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati,
sindrom nefrotik, dialisis peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai
keadaan.

Perikarditis

konstriktiva,

keganasan,

atelektasis

paru

dan

pneumothoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang

menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat
sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa
yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal
sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Penting untuk menggolongkan efusi
pleura sebagai transudatif atau eksudatif.
2.8.

Manifestasi Klinis

Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Pada kebanyakan

penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan,
dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain. Timbulnya cairan
dimulai dengan rasa sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak
rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, prenderita akan merasa sesak napas.
2.9.

Diagnosis
1. Anamnesis
- Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat
permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila
-

jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh

Rasa berat pada dada
Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila
disertai dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk berdarah pada

karsinoma bronchus atau metastasis

- Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema.
2. Pemeriksaan Fisik
- Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal
- Vokal fremitus menurun
- Perkusi dull (redup)
- Bunyi pernafasan vesikuler menrun sampai menghilang
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis
efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan
penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang dari 100 ml
tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atas 300 ml.
Foto toraks dengan posisi Posterior Anterior akan memperjelas
kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak
perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke
sisi yang sehat.

4. Torakosintesis
Torakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang
dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh
pembiusan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik.
5. Analisis Cairan Pleura
a. Warna Cairan
Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan (serousxantho-chrome). Bila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada
trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta.
Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya
empiema. Bila merah tengguli, ini menunjukkan adanya abses karena
amoeba.
b. Biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

c. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk
diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis
atau dominasi sel-sel tertentu.
- Sel neutrofil
: Menunjukkan adanya infeksi akut.
- Sel limfosit
: Menunjukkan adanya infeksi kronik seperti
-

pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum

Sel mesotel
:
Bila
jumlahnya

meningkat,

ini

menunjukkan adanya infark paru. Biasanya juga ditemukan

-

banyak sel eritrosit.

Sel mesotel maligna : Pada mesotelioma
Sel-sel besar dengan banyak inti : Pada arthritis rheumatoid
Sel L.E : Pada lupus eritematosus sistemik

2.10. Penatalaksanaan
Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan
karena cairan pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada.
Beberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada
efusi pleura masif adalah sebagai berikut:
1. Obati penyakit yang mendasarinya
a. Hemotoraks
Jika darah memasuki rongga pleura hempotoraks biasanya
dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa
juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah
(misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus

berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang,

maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
b. Kilotoraks
Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki
kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau
pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran
getah bening.
c. Empiema
Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran
nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam
bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan
sebagian dari tulang costa harus diangkat. sehingga bisa dipasang
selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan
untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).
d. Pleuritis TB
Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH,
Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan.
Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan
tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat
diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan
cepat dapat dilakukan torakosentesis.
2. Torakosentesis
keluarkan cairan seperlunya hingga sesak - berkurang (lega);
jangan lebih 1-1,5 liter pada setiap kali aspirasi. Zangelbaum dan Pare
menganjurkan jangan lebih 1.500 ml dengan waktu antara 20-30 menit.
Torakosentesis

ulang

dapat

dilakukan

pada

hari

berikutnya.

Torakosentesis untuk tujuan diagnosis setiap waktu dapat dikerjakan,

sedangkan untuk tujuan terapeutik pada efusi pleura tuberkulosis
a.

dilakukan atas beberapa indikasi.

Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada,

b.

perasaan tertekan pada dada.

Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga akan
mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya,
yang dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba.

c.

Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun sudah

melewati masa 3 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya cairan
sudah berubah menjadi pyotoraks.
Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati 6

d.

minggu, namun cairan masih tetap banyak.

3. Pleurodesis
Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga
akan

mencegah

penumpukan

cairan

pluera

kembali.

Hal

ini

dipertimbangkan untuk efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi

karena keganasan Sebelum dilakukan pleurodeSis cairan dikeluarkan
terlebih dahulu melalui selang dada dan paru dalam keadaan
mengembang
Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang
dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung
pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler
pleura. Bahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan
pleurodesis ini yaitu : Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, ustard,
Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan
tetrasiklin Tetrasiklin merupakan salah satu obat yang juga digunakan
pada pleurodesis, harga murah dan mudah didapat dimana-mana. Setelah
tidak ada lagi cairan yang keluar masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500
mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30 ml larutan garam fisiologis ke
dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti segera dengan 10 ml larutan
garam fisiologis untuk pencucian selang dada dan 10 ml lidokain 2%
untuk mengurangi rasa sakit atau dengan memberikan golongan narkotik
1,5-1 jam sebelum dilakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem
selama 6 jam, ada juga yang melakukan selama 30 menit dan selama itu
posisi penderita diubah-ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh
rongga pleura. Bila dalam 24-48 jam cairan tidak keluar lagi selang dada
dicabut.

5. Pembedahan
a. Hematoraks terutama setelah trauma
b. Empiema
c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang
dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami
kegagalan setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi,
radiasi dan kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang
buruk atau pada empiema atau hemotoraks yang tak diobati
d. Ligasi duktus torasikus, atau pleuropritoneal shunting yaitu
menghubungkan rongga pleura dengan

rongga peritoneum

sehingga cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini

dilakukan

terutama

bila

tindakan

torakosentesis

maupun

pleurodesis tidak memberikan hasil yang memuaskan; misalnya

tumor atau trauma pada kelenjar getah bening.
2.11. KOMPLIKASI
1. Infeksi.
Pengumpulan

cairan

dalam

ruang

pleura

dapat

mengakibatkan infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat

menjadi

terinfeksi

setelah

tindakan

torasentesis

{empiema

sekunader). Empiema primer dan sekunder harus didrainase dan

diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik.
Antibiotika awal dipilih gambaran klinik. Pilihan antibiotika dapat
diubah setelah hasil biakan diketahui.
2. Fibrosis
Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi
ventilasi dengan membatasi pengembangan paru. Pleura yang
fibrotik juga dapat menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan
sedikit demam. Dekortikasi-reseksi pleura lewat pembedahanmungkin diperlukan untuk membasmi infeksi dan mengembalikan
fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan dalam 6
minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selama
jangka waktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan
baik (fibrotik) sehingga pengangkatannya lebih mudah.