PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 123/VRJ/VD/IX/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya
tanggal 22 September 2014, No.Pol : 321/VER/IX/2014/RESKRIM, yang ditandatangani
oleh Jamrizal, SH, NRP 8811990, pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima tanggal 22
September 2014, jam 13.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Anggraini Pandu Winata SY,
Sp.KF, MH sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada
tanggal 22 April 2014, pukul 13.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Judika, umur 12 tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pelajar, alamat Jl. Sriwijaya, Tungkal Ilir Kab. Tanjung
Jabung Barat. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di perairan dermaga
pelabuhan kapal Marina, Kab. Tanjung Jabung Barat Kuala Tungkal,

pada hari Senin,

tanggal 22 September 2014 jam 13.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat tenggelam.-------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ---------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1.Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------1. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------2. Umur : Kurang lebih dua belas tahun -------------------------------------------------3. Panjang Badan : Seratus empat puluh tiga sentimeter-------------------------------

4. Berat Badan : Empat puluh lima kilogram---------------------------------------------5. Warna Kulit : Putih------------------------------------------------------------------------6. Warna Pelangi Mata : Hitam ------------------------------------------------------------7. Ciri Rambut : Rambut kepala berwarna hitam, lurus, panjang dua sentimeter,
tidak mudah dicabut -----------------------------------------------------8. Kesan Gizi : Cukup -----------------------------------------------------------------------2.Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------b. Jaringan Parut : Tidak ada----------------------------------------------------------------c.

Tanda Lahir : Ditemukan sebuah tanda lahir pada bokong kanan, titik pusat
terletak tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua tonjolan
tulang panggul, dan dua sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, bentuk
tidak beraturan, ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter,
warna coklat kehitaman, perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar tanda
lahir tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------

d. Cacat Fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------e. Pakaian : -----------------------------------------------------------------------------------

Baju : sebuah baju kemeja sekolah berbahan katun,warna putih polos,

merk ERA, ukuran M dan dalam keadaan basah. ----------------------------

Celana : sebuah celana pendek sekolah berbahan katun, warna coklat

merah maroon, merk ERA, ukuran M, dalam keadaan basah. --------------

Celana dalam : Warna biru tua, tidak ada merk, ukuran M, bergambar
spider-MAN dalam keadaan basah---------------------------------------------

f. Kantong jenazah : terdapat sebuah kantong, berbahan plastik, ukuran panjang

tujuh puluh sentimeter, lebar lima puluh sentimeter, warna putih, merk tidak
ada, karung basah ada butiran-butiran pasir dan lumpur.----------------------------g. Penutup Jenazah : kain bermotif batik panjang ---------------------------------------h. Alas Jenazah : Tidak ada -----------------------------------------------------------------i. Benda disamping jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------j. Perhiasan : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------k. Lain Lain : Tidak ada -------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---1. Suhu rektal mayat : tidak diperiksa -----------------------------------------------------------2. Lebam Mayat : ditemukan di daerah sekitar wajah dan anggota gerak atas-------------3. Kaku Mayat

: ditemukan pada lengan, siku pergelangan tangan dan jari jari tangan-

4. Pembusukan : ditemukan tanda-tanda pembusukan di perut kanan bagian bawah----C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------- Daerah Berambut : kulit kepala tidak ada kelainan --------------------------------- Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan---------------------------------------- Wajah : seluruh wajah tampak biru kehitaman------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------c. Bahu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------d. Dada: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Perut : Saat ditekan keluar buih kasar dan cairan lumpur berwarna hitam
kecoklatan dari mulut dan hidung --------------------------------------------------------g. Bokong:---------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------

Bokong kiri

Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------

: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------

Lingkar dubur : ukuran diameter nol koma lima sentimeter, tidak ada
kelainan ------------------------------------------------------------------------------

Liang dubur :Tidak ada kelainan --------------------------------------------------

h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------

Kanan : Kulit telapak tangan basah, pucat, putih, keriput, tampak gambaran
kulit ayam yang dicabut bulunya, berbintil-bintil, menonjol dan gembung,
pada lengan bawah, jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat dan jari-jari
tangan kanan dalam posisi mengenggam ditemukan sisa tumbuhan air dan
lumpur didalam genggaman.

terdapat sebuah luka lecet pada siku sisi kanan, titik pusat luka terletak tepat
ditonjolan siku, bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar dua sentimeter,

warna coklat kekuningan, pada

perabaan tidak rata dengan kulit sekitar, sekitar luka tidak ada kelainan ------

Kiri : Kulit telapak tangan basah, pucat, putih, keriput, tampak gambaran
kulit ayam yang dicabut bulunya, berbintil-bintil, menonjol dan gembung
pada lengan bawah, jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat. ---------------

Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------

Kanan : Kulit telapak kaki basah, pucat, putih, keriput, tampak gambaran
kulit

ayam

yang

dicabut

bulunya,

berbintil-bintil

dan

menonjol

menggembung pada kulit paha, jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat.--

Kiri : Kulit telapak kaki basah, pucat, keriput, tampak gambaran kulit ayam
yang dicabut bulunya, berbintil-bintil dan menonjol pada kulit paha, jaringan
kulit di bawah kuku tampak pucat.---------------------------------------------------

terdapat sebuah luka lecet pada lutut sisi kiri, dengan titik pusat luka terletak
tepat di tempurung lutut, bentuk tidak teratur,

panjang dua koma lima

sentimeter dan lebar satu sentimeter, warna coklat kehitaman, dengan

perabaan lebih menonjol tidak rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka
tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------

Alis
mata :--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : berwarna hitam, tidak ada kelainan ------------------------------------ Kiri

: berwarna hitam, tidak ada kelainan -------------------------------------

Bulu mata :---------------------------------------------------------------------------------

Kanan : berwarna hitam, lurus, tidak ada kelainan -------------------------------

Kiri

: berwarna hitam, lurus, tidak ada kelainan ------------------------------

Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------

Kanan : setengah terbuka ------------------------------------------------------------

Kiri

: setengah terbuka ------------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------

Kanan : pucat--------------------------------------------------------------------------

Kiri

: pucat--------------------------------------------------------------------------

Selaput biji mata :-------------------------------------------------------------------------

Kanan : bintik-bintik perdarahan --------------------------------------------------

Kiri

: bintik-bintik perdarahan --------------------------------------------------

Selaput bening mata:---------------------------------------------------------------------

Kanan : keruh-------------------------------------------------------------------------

Kiri

: keruh-------------------------------------------------------------------------

Pupil mata : -------------------------------------------------------------------------------

Kanan : diameter nol koma empat sentimeter------------------------------------

Kiri

: diameter nol koma empat sentimeter -----------------------------------

Pelangi
mata :------------------------------------------------------------------------------

Kanan : berwarna hitam -------------------------------------------------------------

Kiri

: berwarna hitam -------------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung : kecil, tidak ada kelainan-------------------------------------------------

Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------

Lubang hidung : keluar buih dan cairan berwarna merah muda beserta lumpur.----

c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : sedang, tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------

Lubang telinga : keluar cairan bewarna kemerahan -------------------------------------

d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : tampak putih pucat, tidak ada kelainan -------------------------------------

Bibir bawah : tampak putih pucat, tidak ada kelainan ----------------------------------

Selaput

lendir

mulut

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------

Lidah : pucat, lembek----------------------------------------------------------------------

Rongga mulut : keluar busa dan cairan berwarna merah berserta campuran cairan
lumpur, sulit dibuka. tidak ada kelainan --------------------------------------------------

Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------

Rahang atas : gigi belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kiri dan
kanan belum tumbuh tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Rahang Bawah :gigi belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kiri dan
kanan belum tumbuh, tidak ada kelainan ---------------------------------------------

e. Alat

Kelamin :

----------------------------------------------------------------------------------a.

Pelir

: sudah di sunat, tidak ada kelainan.-----------------------------------b. Kantung buah

pelir : terjadi pembengkakan pada kantung buah pelir, terdapat dua
buah biji pelir, tidak ada kelainan.-------------------------------c. Rambut kelamin

: warna kecoklatan, masih jarang dan tipis, panjang nol koma

empat sentimeter, tidak ada kelainan.----------------------------

3. Tulang Tulang : ------------------------------------------------------------------------------

Tulang atap tengkorak :tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Tulang dasar tengkorak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------

Tulang wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

Tulang hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

Tulang belakang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------

Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ------------------------------------------------

Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------1. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan -------------------------------------------b. Tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------c. Selaput keras otak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------d. Selaput lunak otak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------e. Otak besar : berat otak besar sembilan ratus gram, panjang sebelas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tebal tiga sentimeter, pada pengirisan batas daerah putih dan abuabu jelas. Ditemukan pembendungan pada pengirisan---------------------------------------

f. Otak kecil : berat otak kecil seratus dua puluh lima gram, panjang delapan
sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak terdapat kelainan. Pada
pengirisan ditemukan pembendungan ---------------------------------------------------------g. Batang otak : berat tiga puluh gram, panjang enam sentimeter, lebar dua sentimeter,
tebal dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan -----------------------------------

Leher dan lidah Bagian Dalam :-------------------------------------------------------------- Lidah : putih pucat, perabaan lembek ------------------------------------------------------- Kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Otot leher Bagian dalam : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Tenggorokan : terdapat buih kasar dan butir-butir pasir, tidak ada kelainan ---------- Kerongkongan : terdapat buih kasar dan butir-butir pasir, tidak ada kelainan--------- Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------ Tulang Rawan Cincin : tidak ada kelainan -----------------------------------------------2. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------b. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------------c. Otot dinding dada

: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

d. Tulang dada

: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga

: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

f. Paru :--------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan: terdapat tiga bagian, berwarna ungu kebiruan, panjang dua puluh
delapan sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, berat
enam ratus lima puluh gram, pada pengirisan terdapat banyak cairan berwarna
merah kehitaman bercampur buih, air, pasir, dan lumpur. Paru tampak sangat
mengembang seperti balon.----------------------------------------------------------------

Paru kiri: terdapat dua bagian, berwarna ungu kebiruan, panjang dua puluh tujuh
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, berat enam ratus
enam puluh gram, pada pengirisan terdapat busa bercampur air. --------------------

g. Jantung : ukuran sebesar kepalan tangan jenazah, berat empat ratus lima puluh
gram, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar lima sentimeter, berwarna merah
gelap, perabaan kenyal,tidak ada kelainan ------------------------------------------------

Kandung jantung : terletak diantara kedua paru, didalam kandung jantung

terdapat cairan berwarna merah kehitaman sebanyak empat puluh mililiter,
tampak jantung berwarna merah kecoklatan, ------------------------------------------

Jantung kanan : Katup serambi kanan dan bilik kanan terdiri dari tiga katup,
ukuran diameter ketiga katup serambi bilik kanan sepuluh sentimeter, tebal otot
jantung kanan satu koma dua sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar katup pembuluh nadi empat sentimeter, jantung kelihatan
lebih bulat pada bagian kanan dipenuhi darah vena berwarna gelap, tidak ada
kelainan --------------------------------------------------------------------------------------

Jantung kiri : Katup serambi kiri dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran
diameter kedua katup serambi bilik kiri sembilan sentimeter, tebal otot jantung
kiri dua sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran
diameter katup enam sentimater, bagian kiri jantung terlihat lebih kosong
dibandingkan bagian kanan, tidak ada kelainan ----------------------------------------

3. Rongga Perut---------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan -----------------------------------------b. Rongga perut

: tidak ada kelainan ------------------------------------------

c. Tirai usus

: tidak ada kelainan ------------------------------------------

d. Lambung : berat seratus delapan puluh gram, panjang lengkung besar lima belas
sentimeter, panjang lengkung kecil enam sentimeter, lebar sebelas sentimeter. Di
dalam lambung berisi air lima ratus milliliter, terdapat butir-butir pasir
bercampur lumpur.------------------------------------------------------------------------e. Usus

: usus besar dan usus kecil, warna tampak pucat keunguan, pada

pengirisan ditemukan air dan pasir -----------------------------------------------------f. Hati

: Permukaan licin, tepi tajam, warna merah pucat, teraba kenyal,

panjang dua puluh enam koma lima sentimeter, lebar lima belas koma lima
sentimeter, tebal lima sentimeter, berat Sembilan ratus gram, pada pengirisan
tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------

g. Limpa

: Panjang tiga belas koma lima sentimeter, lebar lima belas koma lima

sentimeter, tebal dua senti meter, berat seratus lima puluh gram, pada pengirisan
tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------h. Kandung empedu : panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------i. Ginjal

: ------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal kanan: panjang sebelas sentimeter, lebar enam komalima sentimeter,

tebal dua sentimeter, berat seratus lima puluh gram, tidak ada kelainan -------

Ginjal kiri: panjang dua belas sentimeter,lebar tujuh koma lima

sentimeter,tebal dua koma lima sentimeter, berat lima puluh gram, tidak
ditemukan kelainan ---------------------------------------------------------------------

4. Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------

Kandung kencing : berisi cairan berwarna kuning sebanyak tiga puluh mililiter

prostat: berat dua puluh gram, panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter,
tebal tiga sentimeter, tidak ada kelainan --------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------Selain fakta-fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa:
1. Jaringan ferifer paru sebanyak 100 gram----------------------------------2. Darah jantung bilik kanan dan kiri sebanyak masing-masing tiga cc-Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan didapatkan: -----------------------1. Pemeriksaan Diatom: positif, ditemukan Alga (ganggang) bersel satu
sebanyak
5/LPB.---------------------------------------------------------------2. Tes kimia darah: berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung
kanan lebih rendah dari jantung kiri, kadar Magnesium meningkat
dalam darah, konsentrasi klorida jantung kanan lebih tinggi dari
jantung kiri.--------------------------------------------------------------------KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih dua belas tahun, warna
kulit putih, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan adanya

tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam, ditemukan tanda-tanda mati lemas dan tandatanda tenggelam di air asin. Sebab kematian adalah mati lemas akibat tenggelam di air asin

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------Jambi, 22 September 2014
Tanda Tangan

dr. Anggraini Pandu Winata SY, Sp.KF, MH

NIP. G1A214003