Anda di halaman 1dari 46

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RUANG BERSALIN RSIA ST. FATIMAH MAKASSAR
Nama Mahasiswa

: Emanuel Konda

NPM

Tempat Praktek

: R.Bersalin RSIA St. Fatima

Tanggal : 14 April 2003

I.

: C 120 01 053

DATA UMUM
Inisial Klien

: Ny. N

Nama Suami

: Tn. R

Umur

: 31 Tahun

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Jl. Amanah Gappa 10 F Pekerjaan

: Wiraswasta

Pekerjaan

: Ibu RT

Pendidikan terakhir

: SMA

Suku bangsa

: Makassar

Suku bangsa

: Makassar

Pendidikan terakhir : S 1
Status perkawinan : Kawin pertama, lamanya 2 tahun.
II.

DATA UMUM KESEHATAN


1.

Tinggi badan/berat badan

: 150 Cm / 56 Kg.

2.

Berat badan sebelum hamil

: 44 Kg

3.

Masalah kesehatan khusus

: Tidak ada

4.

Obat-obatan

: Tidak ada

5.

Alergi (obat/makanan/ bahan tetentu : Tidak ada

6.

Diet khusus

: Tidak ada

7.

Menggunakan

: gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*); Tidak


ada.

III.

8.

Lain-lain sebutkan

: Tidak ada

9.

Frekuensi BAK

: 4 5 kali/hari

10. Masalah

: Tidak ada

11. Frekuensi BAB

: 1 kali/hari

12. Masalah

: Tidak ada

13. Kebiasaan tidur

: 2 jam waktu siang, 7 jam waktu malam.

DATA UMUM KEBIDANAN


1.

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya, Ibu akseptor KB suntik 3 bulan sejak
tahun 2000 dan berhenti pada tahun 2002 dengan alasan ingin punya anak.

2.

Status obstetrikus : G: II, P: I, A: 0, Usia kehamilan : 40 minggu.

3.

HPHT : 7-7-2002, Taksiran partus : 14-4-2003

4.

Jumlah anak di rumah :


No

Jenis

Cara Lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

1.

Spontan LBK

3500 gr

Sehat

3 Tahun

5.

Mengikuti kelas prenatal

: Tidak

6.

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini

: 4 kali di Palopo

7.

Masalah kehamilan yang lalu

: Tidak ada

8.

Masalah kehamilan sekarang

: Tidak ada

9.

Rencana KB

: Ibu mengatakan belum tahu

10. Makanan bayi sebelumnya

: ASI

11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Pernapasan / manfaat ASI/cara memberi
minum botol/senam nifas/ Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang tua (mantu)
13. Masalah dalam persalinan lalu : Tidak ada
IV.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


1.

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tanggal 14 April 2003, jam 10.20.

2.

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 x dalam 10 menit


lamanya 30-35.

3.

Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 136 x/menit

4.

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 12 Kg
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 C, P : 20 x/menit.
Kepala dan leher : Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher : tidak ada pembesaran kel.
gondok , tidak ada bendungan vena, tidak terasa sakit waktu menelan.
Jantung

: Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.

Paru-paru

: Kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.

Payudara

: Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Striae albican (+), tidak ada lesi,
tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri : 3 jari
bawah px, situs anak memanjang, punggung kanan, presentase kepala, kontraksi 3 x dalam
10 menit lamanya 30-35, kepala BDP (3/5), tunggal.
Kontraksi : baik, DJJ: 136 x/menit

Ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.
Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
5.

Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.20 wita.


Hasil : Porsio tipis dan lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+) menonjol, penurunan kepala
H.I-H.II, presentase kepala, kesan panggul cukup.

6.

V.

Laboratorium :

HB

: 10,8 gr %

Leukosit

: 8060 mm3

Trombosit : 18850 mm3

CT

: 13 40

BT

: 2 15

DATA PSIKOSOSIAL
1.

Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. 500.000,-

2.

Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu sangat berharap kelahiran
anaknya sehat.

3.

Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami merasa senang.

4.

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Sekarang anak pertama umur 3
tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan ibunya, respon anak
biasa-biasa saja.

VI.

Data Spiritual
Pasien sekeluarga adalah orang yang taat pada ajaran agama, melaksanakan solat 5 waktu dan
selalu berdoa supaya diberi anak.

VII. DATA TAMBAHAN


Ibu masuk kamar bersalin tanggal 14 April 2003 jam 10.15 Wita dengan keluhan sakit pada
perut bagian bawah, tembus ke belakang sejak jam 05.00 Wita disertai pengeluaran lendir dan
darah jam 07.00 Wita, pelepasan air belum ada.
Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu nampak berkeringat. Ibu menayakan apakah
anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir.

LAPORAN PERSALINAN
I.

PENGKAJIAN AWAL
1.

Tanggal : 14 April 2003,Jam:

2.

Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu: 37 C,P: 20 x/m

3.

Pemeriksaan palpasi abdomen

: Tinggi fudus uteri : 3 jari bawah Px, Puka, Memanjang,


bagian terbawah kepala.

4.

Hasil periksa dalam : Pembukaan 3 cm,, portio tipis dan lunak, presentase kepala,ketuban
utuh menonjol.

5.

Persiapan perineum

: Dibersihkan dari darah dan lendir.

6.

Dilakukan klisma : Tidak ada.

7.

Pengeluaran pervaginam : Darah dan lendir.

8.

Perdarahan pervaginam:

9.

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35

10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 136 x/m


11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :Hidup, tunggal, presentase kepala.
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1.

Mulai persalinan : tanggal: 14 April 2003 Jam: 10. 20 Wita

2.

Tanda dan gejala : darah lendir, ibu mengatakan sakit perut bagian bawah tembus ke
belakang, disertai pelepasan lendir, ibu nampak memgusap-usap pinggang.

3.

Tanda-tanda vital

: TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20x/m. S: 37 C

4.

Lama Kala I

: 1 jam, 30 menit

5.

Keadaan psikososial

: Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan.

6.

Kebutuhan khusus klien

7.

Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk makan
dan minum, menganjurkan untuk miring kiri.

8.

Pengobatan :

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN


Tanggal/Jam

Kontraksi Urterus

DJJ

Keterangan

14 April 2003

10.30

10 ada 3-4 x his lamanya 35

136 x/menit

11.00

10 ada 4 x his lamanya 40

136 x/menit

11.30

10 ada 4-5 x his lamanya 40-50

136 x/menit

11.50

10 ada 5 x his lamanya 50

140 x/menit

KLASIFIKASI DATA KALA I


DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :

Sakit pada perut bagian bawah tembus

DATA OBJEKTIF

Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah.

Ekspresi wajah meringis, mengusap pinggang

ke belakang.

Apakah anaknya sehat.

Kapan anaknya akan lahir.

dan perut, menahan rasa sakit pada saat his.

Kontraksi 3 x dalam 10 lamanya 30 dan


terus bertambah hingga 3 x dalam 10
lamanya 35.

Perut tampak tegang saat his.

Hasil pemeriksaan dalam:

Pembukaan 3 cm.

Ketuban utuh menonjol.

Portio lunak dan tipis.

Presentase kepala.

Penurunan kepala H.I - H.II

Pelepasan lendir dan darah

Kesan panggul cukup

Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA I


No
1.

Data Subjektif dan Objektif


DS:

Etiologi

Masalah

Kontrasi uterus

Nyeri

Ibu mengatakan :

Sakit pada perut bagian bawah

Ischemia uterus

dan tembus ke belakang.


Penurunan bagian bawah janin
DO:

Ibu tampak cemas, tegang dan

Cerviks berdilatasi

gelisah.

Peregangan otot polos

Ekspresi wajah meringis,


megusap pinggang dan perut
menahan rasa sakit pada saat
his.

Perut tampak tegang saat his.

TD: 110/80 mmHg, N: 88

Penekanan pada ujung saraf


sensoris dan saraf simpatis
Tranmisi, trasnduksi, modulasi,
persepsi

x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.

Hasil pemeriksaan dalam jam


10.20 Wita :
o

Pembukaan 3 cm.

Ketuban utuh menonjol.

Portio lunak dan tipis.

Presentase kepala.

Penurunan H.I - H.II

Pelepasan

lendir

darah (+)
o

Kesan panggul cukup

Ibu nampak berkeringat


banyak.

dan

Nyeri

No
2.

Data Subjektif dan Objektif


DS:

Etiologi

Masalah

Proses persalinan

Cemas

Ibu mengatakan :

Apakah anaknya sehat dan dan


kapan anaknya lahir.

Kekawatiran terhadap
keselamatan bayi
Kurang informasi

DO:

Ibu tampak cemas, tegang dan

Koping tidak efektif

gelisah.

TD: 110/80 mmHg, N: 88


x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.

Cemas

PERENCANAAN KALA I
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan
dengan kontraksi
dan dilatasi serviks.
DS:
Ibu mengatakan :
Sakit pada perut
bagian bawah dan
tembus ke belakang.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ekspresi wajah
meringis, megusap
pinggang dan perut
menahan rasa sakit
pada saat his.
Perut tampak tegang
saat his.
TD: 110/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan
dalam jam 10.20
Wita :
o Pembukaan 3
cm.
o Ketuban utuh
menonjol.
o Portio lunak
dan tipis.
o Presentase
kepala.
o Penurunan H.I H.II
o Pelepasan lendir
dan darah (+)
o Kesan panggul
cukup
Ibu nampak
berkeringat banyak.

TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Pasien dapat
beradaptasi
dengan nyeri.
Tujuan jangka
pendek :
.
Kriteria:
- Ibu tidak cemas,
tegang dan
gelisah.
- Ibu tidak merintih
kesakitan.
- Ibu dapat
menahan rasa
sakit.
- Ibu dapat
mengerti bahwa
timbulnya rasa
sakit disebabkan
karena kontraksi
rahim.
- Kala I dapat
berjalan normal.

TINDAKAN
1.1. Kaji tingkat nyeri &
ketidaknyamanan
ibu.
1.2. Hindari bicara atau
melakukan
pemeriksaan pada
saat kontraksi/his.
1.3. Observasi DJJ dan
kontraksi uterus tiap
jam dan pengeluar
an pervaginam.
1.4. Ajarkan pasien
teknik relaksasi, bila
terjadi his (kontraksi
uterus).
1.5. Berikan gosokan
punggung pada saat
terjadi kontraksi
uterus.
1.6. Berikan tekanan pada
sakrum (Gate
kontrol) bila perlu
pada saat terjadi
kontraksi uterus.
1.7. Anjurkan ganti posisi
tidur pasien.

1.8. Jelaskan penyebab


nyeri dan beritahu
bahwa nyeri itu
adalah hal yang
fisiologis
1.9. Observasi tandatanda vital.
1.10. Observasi his dan
pembukaan.
1.11. Observasi DJJ.

RASIONAL
Mengidentifikasi sejauh
mana tingkatan nyeri,
rasa nyeri atau perasaan
tidak nyaman yang
dirasakan ibu.
Memberikan kesempatan
pada ibu untuk
mengekspreikan nyeri.
Mengetahui
perkembnagan/kemajuan
persalinan.
Meningkatkan
pengetahuan dan
kerjasama pada ibu
untuk tindakan
selanjutnya.
Memberikan
kenyamanan dan
mengalihkan perhatian
serta memblokir
stimulus nyeri
Memblokir stimulus
nyeri & meningkatkan
rasa nyaman.
Miring kiri dapat
mencegah penekanan
pada vena kava superior
sehingga aliran darah
lancar.
Meningkatkan rasa
nyaman pasien terhadap
nyeri.
Mengetahui
perkembangan keadaan
umum pasien.
Mengetahui kemajuan
persalinan.
Mengetahui
perkembangan dan
keadaan janin.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
2. Kecemasan
berhubungan dengan
kekawatiran
terhadap
keselamatan ibu dan
janin.
DS:
Ibu mengatakan :
Apakah anaknya
sehat dan dan kapan
anaknya lahir.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
TD: 110/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.

TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Kecemasan pada
pasien berkurang.
Tujuan jangka
pendek :
Pasien tampak
tenang.
Kriteria:
- Ibu tidak cemas,
tegang dan
gelisah.
- Ibu tidak lagi
bertanya tentang
keadaan anaknya
dan kemajuan
persalinan.

TINDAKAN
2.1. Kaji tingkat
kecemasan pasien.

2.2. Beri dukungan moril


dan informasikan
bahwa akan selalu
bersama ibu selama
proses persalinan.
2.3. Beri informasi yang
jelas dan bijaksana
tentang fisiologi
kalaI.

2.4. Evaluasi pola


kontraksi dan
kemajuan persalinan.
2.5. Jelaskan hasil
pemeriksaan kepada
pasien.
2.6. Beri tahu pasien
tentang prosedur
persalinan.
2.7. Anjurkan keluarga
menemani pasien
sementara waktu bila
memungkinkan.
2.8. Menemani pasien
terutama pada saat
gelisah dan ajurkan
pasien untuk
mengekspresikan
perasaannya.

RASIONAL
Mengidentifikasi
tingkat cemas, cemas
yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi
nyeri dan dapat
mempunyai dampak
negatif pada proses
persalinan.
Pasien dapat mengalami
peningkatan cemas atau
kehilangan kontrol bila
dibiasakan tanpa
perhatian
Informasi yang jelas
dan sederhana
memudahkan ibu dalam
memahami dan
mengerti proses
perslinan sehingga
kecemasannya
berkurang.
Peningkatan kekuatan
kontraksi uterus dapat
meningkatkan
kecemasan .
Meningkatkan
pemahanan dan
pemecahan masalah
sehingga kecemasan
teratasi.
Mengerti dan
memahami tentang
proses persalinan
sehingga dapat
mengurangi kecemasan.
Keluarga sangat
dibutuhkan untuk
menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
Memberi support dan
ketenangan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

No.DP/Tgl
No.DP 2
Tanggal 14
April 2003

J AM
10.30

IMPLEMENTASI
2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.
Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu
ibu nampak gelisah, bertanya keadaan anaknya
dan kapan ia melahirkan.
2.2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan
penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan
ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa
berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya
selamat.
Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan.
2.3. Memberikan informasi mengenai perkembangan
kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya cerviks dan majunya persalinan.
Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti.
2.4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa
ia mengalami kemajuan dalam proses persalinan
dan bahwa ia sudah akan mau melahirkan.
Ibu mengangguk.
2.5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi
uterus dan menganjurkan ibu untuk
mengekspresikan rasa nyeri.
Ibu mengatakan sangat sakit.
2.6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu
sementara waktu bila memungkinkan.
Ibu ditemani oleh ibu mertuanya.

EVALUASI

08 April 2003, jam


10.30 wita
S:
Ibu mengatakan
mengerti tentang
apa yang
disampaikan.
O:
Ibu nampak
tenang
A: Masalah teratasi
P: Rencana
diteruskan.

KLASIFIKASI DATA KALA II


DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah semakin sakit,

DATA OBJEKTIF

Ibu nampak meringis dan semakin gelisah.

Perineum tampak menonjol, anus dan vulva

semakin sering datangnya disertai

membuka.

dorongan untuk berkuat/meneran.

Kontraksi 4-5 x dalam 10 lamanya 35.

Apakah ia sudah mau melahirkan.

Perut tampak tegang saat his.

Hasil pemeriksaan dalam:


o

Pembukaan lengkap.

Ketuban utuh menonjol.

Portio tidak teraba.

Presentase kelpala.

Penurunan H.IV.

Pelepasan lendir dan darah

Kesan panggul cukup

Klien nampak berkeringat banyak.

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg,


88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.

Ibu nampak lelah dan gelisah.

N:

ANALISA DATA KALA II


No
1.

Data Subjektif dan Objektif


DS:

Etiologi

Masalah

Kontraksi uterus

Nyeri

Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah semakin

Dilatasi serviks optimal

sakit, semakin sering


datangnya disertai dorongan

Bagian terendah anak turun

untuk berkuat/meneran.

Apakah ia sudah mau


melahirkan

DO:

Ibu nampak semakin meringis

Menekan perineum menonjol dan


vulva terbuka
Tekanan pada saraf ganglion yang
mengelilingi uterus dan vagina

dan gelisah.

Perineum tampak menonjol,


anus dan vulva membuka.

Kontraksi 4-5 x dalam 10

Melalui proses hantaran nyeri


meliputi: Transmisi, transduksi,
Modulasi

lamanya 35.

Perut tampak tegang saat his.

Hasil pemeriksaan dalam:


o

Pembukaan lengkap.

Ketuban utuh menonjol.

Portio tidak teraba.

Presentase kelpala.

Penurunan H.IV.

Pelepasan lendir dan


darah (+).

Kesan panggul cukup

Dipersepsikan di cortex cerebri


Nyeri

Klien

nampak

berkeringat

banyak.
Tanda-tanda vital : TD: 120/80

mmHg,

N: 88 x/m, P: 24

x/m, S: 37 C.

No
2.

Data Subjektif dan Objektif


DS:

Etiologi

Masalah

Proses persalinan Kala II

cemas

Ibu mengatakan :

Apakah anaknya mau lahir.

Apakah ia sudah mau


Kebutuhan energi meningkat

melahirkan.

Kelelahan

DO:

Dorongan untuk meneran

Ibu nampak meringis dan


semakin gelisah.

Ibu tampak lelah.

Tanda-tanda vital : TD: 120/80


mmHg,

N: 88 x/m, P: 24

x/m, S: 37 C.

Cemas

PERENCANAAN KALA II
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan
dengan kontraksi
dan dilatasi serviks.
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
semakin sakit,
semakin sering
datangnya disertai
dorongan untuk
berkuat/meneran.
Apakah ia sudah
mau melahirkan
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ibu nampak
meringis kesakitan
Perut tampak tegang
saat his.
Nampak perineum
menonjol, vulva dan
anus membuka.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan
dalam jam 11.40
Wita :
o Pembukaan
lengkap.
o Ketuban utuh
menonjol.
o Portio tidak
teraba.
o Presentase

TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyeri dapat
dikontrol.
Tujuan jangka
pendek :

Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang
menghadapi
persalinan.

TINDAKAN

RASIONAL

1.1. Kaji tingkat nyeri &


ketidaknyamanan
pasien melalui repon
verbal dan non
verbal.

Dapat ditentukan
intervensi selanjutnya.

1.2. Beritahu penyebab


rasa nyeri.

Menambah pemahaman
pasien sehingga nyeri
dapat dikontrol.

1.3. Atur posisi baring


terlentang dengan
kedua kaki ditekuk.

Memudahkan proses
persalinan.

1.4. Observasi DJJ, his,


dan kemajuan
persalinan dan vital
sign.

Mengetahui kemajuan
persalinan
kesejahtetraan janin dan
ibu sehingga dapat
mengambil tindakan
yang tepat.

1.5. Massage painful area


pinggang dan
bokong.

Menghambat impuls
nyeri yang berdiameter
kecil sehingga tidak
dipersepsikan ke cortex
cerebri.

1.6. Pantau penonjolan


perineal dan rectal
dan pembukaan
muara vagina.

Penurunan kepala yang


menekan perineum
(Perineum menonjol
merupakan tanda siap
melahirkan)

1.7. Ajarkan klien


melakukan teknik
relaksasi.

Meningkatkan
pengetahuan dan
kerjasasama untuk
tindakan selanjutnya.

kelpala.
o Penurunan H.IV
o Pelepasan lendir
dan darah (+)
o Kesan panggul
cukup
His 4-5 x dalam 10
menit lamanya 35.
Ibu nampak
berkeringat
banyak.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

2. Kecemasan
berhubungan dengan
proses kelahiran.
DS:
Ibu mengatakan :
Ibu menanyakan
apakah bayinya
sudah akan lahir.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ibu nampak lelah.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.

TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Kecemasan
berkurang.
Tujuan jangka
pendek:
.
Kriteria :
- Ibu tampak
tenang
- Ibu tidak
bertanya tentang
anaknya.
- Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.

1.8. Ajarkan pasien


mengedan yang baik
dan efektif.

Mempercepat kelahiran
bayi.

1.9. Lakukan pertolongan


persalinan.

Tujuan utama dalam


asuhan keperawatan
kala II.

TINDAKAN

RASIONAL

2.1. Kaji tingkat


kecemasan.

Mengetahui tingkat
kecemasan, yang
bermanfaat dalam
melakukan intervensi
selanjutnya.

2.2. Jelaskan pada pasien


tentang proses
kelahiran anaknya.

Memberikan keterangan
dan menambah
pengetahuan pasien
tentang proses
persalinan.

2.3. Berikan support


mental pada pasien
dan berikan
reinforcement saat
pasien mengedan
dengan baik.

Meningkatkan
semangat sehingga mau
mengikuti petunjuk
yang diberikan
sehingga proses
persalinan berjalan
lancar.

2.4. Anjurkan pasien


berdoa.

Memohon bantuan yang


maha kuasa.

2.5. Temani pasien


terutama pada saat
gelisah dan anjurkan
untuk
mengungkapkan
perasaannya.

Memberi support dan


ketenangan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II


No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

No.DP 1
Tanggal 14
April 2003

11.40

1.1. Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) pasien.


Ibu berada pada derajat nyeri hebat, dimana
nampak mengerakkan kepala ke kanan dan
kiri sambil mengepalkan tangan.
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
1.2. Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua
kaki ditekuk.
Ibu mengikuti petunjuk yang disampaikan.
1.3. Mengobservasi DJJ, His dan penurunan kepala
janin, dengan hasil:
His : 4-5 x 10 menit lamanya 35
DJJ : 140 x/m.
P: 24 x/m
S: 37 C.
1.4. Memantau penonjolan perineal dan rectal serta
pembukaan muara vagina
Ada kemajuan dalam proses persalinan.
1.5. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan
efektif dengan cara ibu berbaring dengan
memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit
diangkat sehingga dagu mendekati dada dan ibu
melihat ke arah perut, bokong jangan diangkat
menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian
mengedan dengan kuat, saat his berhenti
anjurkan ibu untuk menarik napas dalam.
Ibu mengikuti petunjuk.
1.6. Menolong persalinan:
Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak
bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
terbuka,
Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan
dalam keadaan baik dan siap pakai.
Memakai celemek.
Memastikan lengan tangan tidak memakai
perhiasan.
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di
bawah air yang mengalir dan keringkan dengan
handuk, memakai sarung DTT pada tangan
kanan untuk pemeriksaan dalam.

08 April 2003, jam 11.45


wita
S:
Ibu mengatakan perut
nya masih terasa sakit.
O:
Bayi lahir jam 11.50
wita..
Plasenta belumlahir.
Ruptur perineum Tk.I.
Terdapat perdarahan
pervaginam, kontraksi
uterus baik.
Ibu nampak kelelahan.
Ibu banyak
mengeluarkan
keringat.
Perdarahan 100 cc
Lama kala 1I 10
A:
Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri
P:
Lanjut ke Kala III.

No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mengambil spuit dengan tangan kanan yang


bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan
ke dalam wadah DTT.
Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas
savlon dengan gerakan dari arah vulva ke
perineum.
Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya :
pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III
IV.
Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5
%, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merandamnya ke dalam larutan
klorin 0,5 %.
Memeriksa DJJ.
Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap
dan keadaan baik.
Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia
sudah merasa ingin meneran.
Ibu selalu didampingi.
Memimpin ibu meneran saat his dan terus
memberikan dukungan atas usaha ibu, dan
beristirahat bila tidak ada his.
Saat kepala tampak di vulva 5 6 cm, pasang
sarung pada perut ibu.
Meletakan duk steril di bokong ibu.
Membuka tutup partus set.
Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis,
tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan
kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat.
Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung
bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah
dan air ketuban.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati
kepala.
Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan
putraran paksi luar secara spontan.
Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu,
tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai
bahu posterior dan belakang lahir.

No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Setelah lahir, tangan kanan menyangga kepala


dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala)
dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri memegang lengan dan
bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan
lahir.
Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri
meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai
bawah dan dan tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi).
Jam 08.40 lahir seorang bayi secara spontan
LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.
Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala
lebih rendah dari pada badan bayi.
Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan
badan bayi kecuali bagian tali pusat.
Menjepit tali pusat menggunakan klem 5 cm
dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua
sekitar 2 cm dari klem I.
Memegang tali pusat diantara kedua klem
menggunakan tangan kiri dengan perlindungan
jari-jari tang n kiri, memotong tali pusat di antara
kedua klem.
Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering
dan bersih membungkus bayi hingga kepala.
Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal/ganda.
Memberi tahun ibu disuntik.
Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).
Memindahkan klem pada tali pusat, hingga
berjarak 5 10 cm dari vulva.
Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat
sementara tangan yang lain mendorong uterus ke
arah dorso kranial.
Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan
terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu
untuk meneran sedikit sementara tangan kanan
menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke
atas sesuai dengan koruo vagina hingga plasenta
tampak pada vulva.
Saat plasenta tampak pada vulva, memegang
plasenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah jam untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput plasenta.

No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage


pada fundus uteri.
Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada
perdarahan aktif).
Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa
plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.
Membersihkan sarung tangan dari lendir dan
darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
Mengikat tali pusat 1 cm dari umbilikalis
dengan simpul mati.
Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati
untuk kedua kalinya.
Melepaskan klem pada tali pusat.
Membungkus tali pusat yang telah terikat
menggunakan kasa bersih.
Membungkus kembali bayi den memberikan pada
ibu untuk disusui.
Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil
kontraski uterus baik)
Mengajarkan
ibu/keluarga
untuk
memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi
dengan baik.
Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
(Hasil 100 cc)
Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80
mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.
Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir
darah
dan
mengganti
pakaiannya
dan
memberitahu keluarga untuk membantu ibu
apabila ibu ingin minum.
Memastikan
ibu
merasa
nyaman
dan
memberitahu keluarga untuk membantu ibu
apabila ibu ingin minum.
Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5 %.
Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat
sampah.
Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan
klorin 0,5 %.
Membersihkan sarung tangan di dalam larutan
klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik..
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Melengkapi partogram dan status pasien.

No.DP/Tgl

J AM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

No.DP 2
Tanggal 14
April 2003

11.40

2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.Ibu berada pada


tingkat kecemasan sedang.
Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir.
2.2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu
saat nyeri perut dan dibantu tenaga mengedan ibu,
maka kepala anak akan keluar secara perlahanlahan.
Ibu mengangguk dan mengatakan akan
mengikuti semua arahan yang diberikan.
2.3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah
dapat mengedan dengan baik.
Ibu bertambah semangat.

08 April 2003, jam


11.45 wita
S:
Ibu mengatakan
mengerti tentang
apa yang
disampaikan.
O:
Ibu nampak lelah.
A: Masalah teratasi
P: Lanjut ke Kala III.

2.4. Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan


anjurkan ibu untuk mengungkapkan /
mengekspresikan perasaannya.
Ibu mengatakan masih terasa sakit pada perut
bagian bawah.

KLASIFIKASI DATA KALA III


DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :

DATA OBJEKTIF

Uterus teraba keras.

Perut bagian bawah masih sakit, dan

Raut wajah ibu tampak meringis.

tembus ke belakang.

Plasenta belum lepas.

TFU : Setinggi pusat.

Ibu nampak kelelahan.

Ibu banyak mengeluarkan keringat.

ANALISA DATA KALA III


No

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

Masalah

1.

DS:

Kontrasi uterus

Ibu mengatakan :

Gangguan rasa
nyaman nyeri.

Perut bagian bawah masih

Ischemia otot-otot uterus

sakit.
Cavum uteri mengecil (Involusi)

DO:

Uterus teraba

Uterus nampak bundar.

Raut wajah ibu meringis

Plasenta belumlahir.

Klien

nampak

Tanda-tanda vital : TD: 120/80


mmHg,

Penekanan pada ujung sensoris

berkeringat

banyak.

Pelepasan plasenta

Melalui proses hantaran nyeri


meliputi: Transmisi, transduksi,
Modulasi

N: 88 x/m, P: 24

x/m, S: 37 C.

Nyeri dipersepsikan di cortex


cerebri
Gangguan rasa nyaman nyeri

No

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

Masalah

1.

DS:

Fisiologi Kala II

DO:

Resiko kekurangan
cairan tubuh.

Plasenta belum lepas.

Ruptu perineum Tk.I

TFU : Setinggi pusat.

Ibu nampak kelelahan.

Ibu

banyak

Involusi uteri
Plasenta terlepas
Endometrium bebas implantasi
Plasenta terbuka

mengeluarkan

keringat.
Terjadi perdarahan

Resiko kekurangan cairan tubuh

PERENCANAAN KALA III


DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

TINDAKAN

RASIONAL

1. Gangguan rasa
nyama nyeri
berhubungan dengan
involusi uteri dan
ruptur jalan lahir.
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
masih sakit.
DO:
Uterus teraba keras.
Uterus nampak
bundar.
Raut wajah meringis
kesakitan.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.

Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyaman
pasien terpenuhi.

1.1. Kaji tingkat nyeri &


ketidaknyamanan
yang dirasakan oleh
pasien.

Mengetahui tingkat
nyeri sehingga dapat
memberikan intervensi
selanjutnya.

Tujuan jangka
pendek :
Ibu beradaptasi
dengan nyeri

1.2. Beritahu penyebab


rasa nyeri.

Meningkatkan
pemahaman pasien
tentang rasa nyeri.

1.3. Manajemen Kala III


aktif.
Pemberian
oxytocin segera.
Pengendalian
tarikan pada tali
pusat.
Pemijatan uterus
segera setelah
plasenta lahir.

Merangsang uterus
berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan
plasenta.

1.4. Ajarkan pasien


menggunakan teknik
rerlaksasi.

Meningkatkan suplai
oksigen ke jaringan.

1.5. Bantu tindakan rasa


nyaman dengan
usapan lembut pada
perut psien.

Menghampat hantaran
impuls nyeri.

1.6. Observasi tandatanda vital

Indikator kesejahteraan
ibu.

Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang.

1.7. Lahirkan plasenta

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

TINDAKAN

RASIONAL

2. Reriko terhadap
kurang volume
cairan berhubungan
dengan tertahannya
plasenta. dan atonia
uteri
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
masih sakit.
DO:
Uterus teraba keras.
Uterus nampak
bundar.
Raut wajah meringis
kesakitan.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.

Tujuan jangka
panjang :
Tidak terjadi
kekurangan
volume cairan.
Tujuan jangka
pendek :
Tidak terjadi
perdarahan.

2.1. Kaji tanda-tanda


vital, sesudah
pemberian oxytosin.

Mengetahui keadaan
umum pasien.

2.2. Observasi perdarahan

Mengetahui jumlah
perdarahan.

2.3. Beri ibu minum

Mengganti cairan yang


hilang meleluui
keringat dan
perdarahan.

Kriteria :
Perdarahan tidak
lebih dari 500 cc.
Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.
Plasenta lahir
lengkap dan tidak
lebih dari 1 jam .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III


No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

No.DP 1
Tanggal 14
April 2003

12.00

1.1. Mengkaji tingkat nyeri.


Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu
raut wajah sedikit meringis.
1.2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah
perut menunjukkan plasenta terlepas dan rahim
mengecil.
Ibu mengangguk.
1.3. Melakukan manajemen kala III aktif.
Menyuntik oxytosin segera setelah bayi
lahir.
Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk
melahirkan plasenta.
Pemijatan uterus segera setelah plasenta
lahir
1.4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik
napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan
melalui mulut.
Ibu mengikuti apa yang diajarkan.
1.5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri.
Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.

08 April 2003, jam 12.10


wita
S:
O:
Perdarahan 100 cc.
Kontrkasi uterus baik.
Plasenta lahir lengkap.
Tanda-tanda vital : TD:
120/80 mmHg, N: 80
x/m, P: 24 x/m
S:
37 C.
TFU : Setinggi pusat.
Lama kala III 10
menit.
A:
Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri
P:
Lanjut ke Kala IV.

1.6. Mengobservasi tanda-tanda vital :


TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m
S: 37 C.
1.7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso
kranial:
Tangan kanan meregangkan dengan menjaga
ketegangan.
Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah
atas.
Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasentas belum lepas dari dinding
vagina.
Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam
vagina, berarti plasenta sudah lepas dari
dinding uterus.
Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat
dilahirkan secara perlahan-lahan.
Setelah pasenta kelihatan di vulva,
menggunakan kedua tangan menerima dan
memutar searah jarum jam.
Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput
plasenta.
No.DP/Tgl

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

No.DP 2
Tanggal 14
April 2003

12.20

2.1. Mengobservasi tanda-tanda vital


TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m
S: 37 C.
2.2. Mengobservasi perdarahan yang terjadi akibat
pelepasan plasenta.
Plasenta lahi, perdarahan 100 cc.
2.3. Memberikan ibu air minum hangat dan
memberikan makan.
Ibu minum menggunakan sedotan.

08 April 2003, jam 12.30


wita
S:
O:
Perdarahan 100 cc.
Kontrkasi uterus baik.
Plasenta lahir lengkap.
Tanda-tanda vital : TD:
120/80 mmHg, N: 80
x/m, P: 24 x/m
S:
37 C.
TFU : Setinggi pusat.
Lama kala III 10
menit.
A:
Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri
P:
Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IV

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :

DATA OBJEKTIF

Raut wajah ibu nampak meringis.

Nyeri pada daerah jalan lahir.

Tampak robekan pada perineum.

Merasa lelah.

Tampak hematom pada daerah hematom.

Pakaian dan daerah bokong ibu basah karena


cairan ketuban dan darah.

Ibu tampak lelah.

Perdarahan 100 cc

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 x/m.

N : 80 x/menit.

P : 24 x/menit

S : 37 C.

ANALISA DATA KALA IV

No
1.

Data Subjektif dan Objektif


DS:
Ibu mengatakan :

Nyeri pada daerah jalan lahir.

Merasa lelah.

DO:

Raut wajah tempak meringis

Nampak robekan pada

Etiologi

Masalah

Robekan perineum & hematom


Liang vagina

Gangguan rasa
nyaman nyeri.

Penekanan saraf ganglion tang


mengelilingi uterus dan vagina
Melalui proses hantaran nyeri
meliputi: Transmisi, transduksi,
Modulasi

perineum.

Tampak hematom pada liang

Nyeri dipersepsikan di cortex


cerebri

vagina.
Gangguan rasa nyaman nyeri
2.

Luka bekas
Implantasi
Plasenta

DS :
DO :

Perdarahan 100 cc.

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 x/m.

N : 80 x/menit.

P : 24 x/menit

S : 37 C.

Luka perineum

Kontraksi
Utrerus kemah

Perdarahan
Resiko kekurangan
Volume Cairan

PERENCANAAN KALA IV

Resiko kekurangan
volume cairan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa
nyama nyeri
berhubungan dengan
trauma jalan lahir
dan perineum.
DS:
Ibu mengatakan :
Rasa nyeri pada
daerah jalan lahir.
DO:
Raut wajah ibu
nampak meringis.
Nampak robekan
pada perineum.
Nampak hematom
liang vagina.

2. Resiko tinggi
terhadap kekurangan
volume cairan tubuh
berhubungan dengan
ruptur jalan lahir.
DS:
DO:
Perdarahan 100
cc.
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
x/m.
N : 80 x/menit.
P : 24 x/menit
S : 37 C.

TUJUAN

TINDAKAN

RASIONAL

Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyaman
pasien terpenuhi.

1.1. Kaji tingkat nyeri &


ketidaknyamanan
yang dirasakan oleh
pasien.

Mengetahui tingkat
nyeri sehingga dapat
memberikan intervensi
selanjutnya.

Tujuan jangka
pendek :
Ibu beradaptasi
dengan nyeri

1.2. Beritahu penyebab


rasa nyeri.

Meningkatkan
pemahaman pasien
tentang rasa nyeri.

1.3. Jahit luka/ruptur


perineum.

Memperbaiki luka pada


perineum.

1.4. Bersihkan daerah


perineum dan
sekitarnya, ganti
pakaian pasien
dengan yang bersih.

Memberi rasa nyaman.

1.5. Observasi tandatanda vital.

Mengetahui keadaan
pasien.

2.1. Observasi perdarahan

Mengetahui jumlah
perdarahan

2.2. Observasi tandatanda vital.

Mengetahui keadan
pasien.

Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan
dan meringis.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang.

Tujuan jangka
panjang :
Tidak terjadi
kekurangan cairan
tubuh.
Tujuan jangka
pendek :
Perdarahan tidak
lebih dari 500 cc.
Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

No.DP/Tgl

JAM

No.DP 1
Tanggal 14
April 2003

12.30

IMPLEMENTASI
1.1. Mengkaji tingkat nyeri.
Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu
raut wajah sedikit meringis.
1.2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu
alami akibat adanya robekan pada jalan lahir.
Ibu nampak mengangguk.
1.3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum
yang menglami ruptur menggunakan cut gut
Menjahit luka secara jelujur.

No.DP 2
Tanggal 14
April 2003

13.00

1.4. Membersi9hkan daerah perineum dan bokong,


serta mengganti pakaian ibu dengan pakaian
yang bersih.
Ibu nampak tenang setelah mengganti
pakaiannya.
1.5. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Tanda-tanda vital dalam batas normal
2.1. Mengobservasi perdarahan.
Perdarahan 100 cc.
2.2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Tanda-tanda vital dalam batas normal

EVALUASI

08 April 2003, jam 12.45


wita
S:
O:
Ibu nampak tenang.
TFU: Setinggi pusat.
Perdarahan 100 cc.
Kontrkasi uterus baik.
Plasenta lahir lengkap.
Tanda-tanda vital : TD:
120/80 mmHg, N: 80
x/m, P: 24 x/m
S:
37 C.
A:
Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri
P:
Pasien dipindahkan ke
ruang nifas.

RESUME KEPERAWATAN

Nama

: Ny. N

Ruang rawat

: R. Bersalin RSIA St.Fatimah

Umur

: 31 Tahun

Tanggal masuk

: 14 April 2003

Pekerjaan

: PNS

Tanggal keluar

: 14 April 2003

Alamat

: Jl. Amanah Gappa 10 F

I.

Masalah Keperawatan pada saat pasien datang di Ruang Bersalin :


a.

Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi uterus

b.

Kecemasan berhubungan dengan adanya kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin.

c.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir.

d.

Resiko terhadap kurang volume cairan berhubungan dengan tertahannya plasenta dan atonia
uteri.

e.

Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum

II. Tindakan keperawatan selama dirawat:


Kala I

Megkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan.

Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan


penurunan kepala.

Menghindari berbicara dengan ibu pada saat his.

Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik
napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

memberikan gosokkan pada punggung ibu sebelah kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.

Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi his.

Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.

Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan
menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu
dan anaknya selamat.

Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya serviks dan majunya persalinan.

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu mengalami kemajuan dalam proses
persalinan.

Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan adanya kontraksi uterus dan menganjurkan ibu
untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila memungkinkan.

Kala II

Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) ibu.

Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.

Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina.

Menolong persalinan.

Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga
mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan.

Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik.

Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Kala III

Mengkaji tingkat nyeri.

Menberi tahu ibu bahwa rasa nyeri pada bagian perut adalah karena plasenta terlepas dan
rahim mengecil.

Melakukan manajemen kala III aktif.

Mengajar ibu teknik relaksasi.

Mengusap perut ibu.

Mengobservaso tanda-tanda vital.

Melahirkan plasenta.

Kala IV

Mengkaji tingkat nyeri

Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dialami oleh ibu adalah akibat adanya robekan pada jalan
lahir.

Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengobservasi perdarahan.

III. Nasehat pada waktu pulang.

Meganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI pada bayinya kapan saja sampai usia 4 bulan.

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vulva.

Menganjurkan ibu agar bila selesai BAK/BAB untuk membersihkan daerah vukva dan
perineum.

LAPORAN PERSALINAN/LAPORAN OPERASI SECTIO CESARIA


I.

BIO DATA
1.

Initial

: Ny. H

Tn.S

2.

Umur

: 37 Tahun

35 Tahun

3.

Alamat

: Jl Takalar

Jl. Takalar

4.

Suku

: Makassar

Makassar

5.

Agama

: Islam

Islam

6.

Pendidikan

: SMA

SMA

7.

Pekerjaan

: Ibu ramah tangga

Wiraswasta

8.

Satus perkawinan : Kawin I

Kawin I

9.

Lamanya menikah: 10 Tahun

10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC


1.

G: II, P: I, A: 0.

2.

HPHT : 08-07-2002

3.

TP

4.

Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu

: 15-04-2003

Jumlah kehamilan : G:II, P: I, A: 0

Jumlah anak yang hidup : 1 orang.

Tidak pernah abortus.

Riwayat operasi Sectio Cesarea anak pertama tahun 1995 dengan indikasi panggul
sempit.

Tidak ada riwayat perdarahan pada persalinan dan pasca persalinan.

Berat badan lahir dan panjang badan anak pertama : 3200 gr, 48 cm.

Riwayat KB : Menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan, dan berhenti pada tahun


2002, dengan alasan ingin mempunyai anak.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


Ibu masuk Rumah Sakit St. Fatimah tanggal 14 April 2003 jam 09.00 wita.
Hasil pengkajian dan pemeriksaan :
Ibu mempunyai riwayat panggul sempit sehingga dianjurkan agar kehamilan sekarang dilakukan
operasi Sectio Cesarea, sehingga ibu dijanjikan masuk rumah sakit bila umur kehamilan Aterm
(TP: 15-04-2003).

Pemeriksaan tanggal 14 April 2003 :


Setelah dilakukan pemeriksaan ibu dianjurkan pulang dan kembali tanggal, tanggal 15 April 2003,
dan dianjurkan puasa sebelum masuk rumah sakit.
Hasil pemeriksaan pada tanggal 15 April 2003
1.

Nyeri perut

: Tidak ada.

2.

Pelepasan lendir darah dan air

: Tidak ada

3.

Pemeriksaan fisik :
a.

Tanda-tanda vital

TD

: 120/70 mmHg.

: 88 x/menit.

: 20 x/menit.

: 37 C.

b.

Wajah dan tangan : Tida ada edema.

c.

Mata : Sklera tidak icterus, konjungtiva tidak pucat.

d.

Abdomen : Ada bekas operasi SC tahun 1995.

e.

Palpasi :

Leopold I

: TFU : 3 jari bawah px.

Leopold II

: Puki.

Leopold III

: Bagian terendah kepala.

Kepala IV

: BDP

f.

Situs anak

: Memanjang.

g.

His

: Tidak ada

h.

DJJ

: 136 x/menit.

i.

Panggul dalam

: Kesan sempit

j.

Tinggi badan

: 154 cm.

k.

Berat badan

: 51 Kg.

IV. PERSIAPAN OPERASI


1.

Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital pasien.


a.

Ku

: Baik.

b.

Tanda tanda vital :

TD

: 120/70 mmHg.

: 88 x/menit.

: 20 x/menit.

: 37 C.

2.

Mencukur daerah pubis abdomen dan pubis.

3.

Pasien sudah puasa sejak dari rumah.

4.

Memasang infus RL.

5.

Memasang kateter.

6.

Persiapkan persediaan darah.

7.

Laboratorium :
a. HB

: 10,8 gr %.

b. Leukosit

: 10140 / mm

c. Trombosit

: 165100 / mm

d. CT

: 13 30

e. CB

: 3 00

f.

: 56 gr %

GDS

8.

Persiapkan administrasi, termasuk status dan persetujuan operasi

9.

Mengantar pasien masuk ke kamar operasi.

LAPORAN OPERASI
Nama

: Ny. H

Operator

: dr. Charvianty

Umur

: 37 Tahun

Asisten I

: dr. Zainul Arifin

Diagnosa Preoperasi : GII, PI, A0 40 minggu.

Asiaten II

: Norma S.Ked

Tindakan : SSTP

Ahli Anastesi

: dr. Ratnawati

Waktu

Jenis Anastesi

: Spinal Aanastesi

: 09.00 11.00 wita.

Jalannya operasi :

Pasien terbaring terlentang dengan infus RL terpasang di tangan kiri dan infus Dex 5 % terpasang
di tangan kanan, dibawah pengaruh anastesi spinal. Kedua tangan difiksasi.

Asepsis dan antisepsis seluruh lapangan operasi dan sekitarnya dengan kasa betadin.

Tutup seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali wajah dan lapangan operasi.

Jaringan parut/sikatrik bekasa operasi dieksisi, kemudian insisi SBR 8 cm, perdalam secara tajam
dan tumpul.

Buka peritonium tampak uterus gravid, bebaskan vesica uterus distal.

Lahirkan bayi , berat 3500 gr Panjang badan 49 cm, AS: 5/7, secara berturut-turut kepala, bahu,
badan, bokong dan kaki.

Injeksi oxytosin dan ergometrium 1 : 1 (IM)

Keluarkan plasenta secara manual, plasenta kesan lengkap.

Bersihkan kavum uteri dengan kasa steril dan kasa betadin.

Kontrol perdarahan.

Jahit dinding kavum uteri berturt-turut:


o

Myometrium I dengan Chromic cut gut No.3 jelujur.

Myometrium II dengan polisa No.0 jelujur.

Parametrium dengan cut gut No. 1 jelujur.

Kontrol perdarahan.

Dilakukan tubectomi bilateral modifikasi Domenx.

Identifikasikan tuba fallopi kanan, jepit dengan klem, sampai terlipat, ikat dengan Chromic cut gut
No.0, kemudian dasar ikatan dengan Chromic cut gut No. 0, kemudian lipatan dipotong.

Identifikasi tuba fallopi kiri, jepit dengan klem, sampai terlipat ikat dengan Chromic cut gut No. 0
kemudian dasar ikatan diikat.

Dengan kasa steril-betadin, bilas kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %.

Jahit dinding abdomen lapis demi lapis:


o

Peritonium dengan cut gut No. 30 jelujur.

Otot dengan cut gut No. 30 jelujur.

Fasia dengan Polisurb No. 0 jelujur.

Sub cutis dengan Chromic cut gut No.0 subkutikuler.

Tutup luka dengan dengan kasa steril dan difiksasi dengan plester.

Vagina toilet.

Operasi selesai.

Balance cairan :
In put

: RL
Dex 5 %

: 1200 cc
: 300 cc
1500 cc

Out Put : Urine

: 500 cc
500 cc
150 cc
1150 cc

LAPORAN PERSALINAN FISIOLOGIS


I.

BIO DATA
1.

Initial

: Ny. S

Tn.J

2.

Umur

: 31 Tahun

39 Tahun

3.

Alamat

: Jl B. Puri 7/31 C

Jl. B. Puri 7/31 C

4.

Suku

: Bugis

Bugis

5.

Agama

: Islam

Islam

6.

Pendidikan

: SMA

SMA

7.

Pekerjaan

: Ibu ramah tangga

Wiraswasta

8.

Status perkawinan: Kawin I

Kawin I

9.

Lamanya menikah: 10 Tahun

10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC


G.III, P.II, A.0

HPHT : 06-07-2002

TP

: 13-04-2003

Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas.


NO

TIPE

BB

JENIS

KEADAAN BAYI

UMUR

PERSALINAN

LAHIR

KELAMIN

WAKTU LAHIR

SEKARANG

1.

Spontan (LBK)

3100 gr

Hidup/sehat

8 tahun (1995)

2.

Spontan (LBK)

3500 gr

Hidup/sehat

4 tahun (1999)

Tidak adan riwayat perdarahan pada persalinan dalam pasca persalinan.


Tidak ada riwayat persalinan dengan tindakan operasi cesar, forcep dan vakum.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


Ibu masuk Rumah Sakit Siti Fatimah tanggal 15 April 2003 dengan keluhan sakit perut tembus ke
belakang, sejak jam 14.00 di rumah yang timbul setiap 20 menit, disertai pelepasan lendir dan
darah. Ibu merasakan gerakan janin. Riwayat ANC di KIA RSIA St. Fatimah.

Pemeriksaan fisik :
KU

: Baik/sadar

Tanda-tanda vital :

TD : 110/60 mmHg

: 88 x/menit

: 20 x/menit

: 37 C

Wajah

: Tidak ada edema.

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak icterus.

Ekstremitas bawah : Kaki simetris kanan dan kanan dan kiri, tidak ada varises dan edema.
Palpasi :

Leopold I

: TFU : 3 jari bawah px.

Leopold II

: Puka

Leopold III : Bagian terendah kepala

Leopold IV : 3/5, Bagian terbesar kepala belum masuk.

DJJ

: 136 x/menit

Situs anak : Memanjang


Anak : Tunggal
Observasi kontrasi his : 3 x dalam 10 menit, lamnya 30 -35 detik.
Hasil periksa dalam

Pembukaan 5 cm, presentase kepala UUK kiri depan.

Portio lunak tipis. lendir (+), darah (+), ketuban (+).

Observasi His dan DJJ.


Tanggal/Jam

Kontraksi Urterus

DJJ

16 April 2003

02.30

10 ada 3 x his lamanya 20 30

136 x/menit

04.30

10 ada 3 - 4 x his lamanya 30 35

136 x/menit

06.30

10 ada 4 x his lamanya 30 35

140 x/menit

07.30

10 ada 4 5 x his lamanya 35 40

140 x/menit

08.30

10 ada 5 x his lamanya 40 50

136 x/menit

Keterangan

1.

Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva terbuka,

2.

Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.

3.

Memakai celemek.

4.

Memastikan lengan tangan tidak memakai perhiasan.

5.

Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan
handuk, memakai sarung DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.

6.

Mengambil spuit dengan tangan kanan yang bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan ke
dalam wadah DTT.

7.

Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari arah vulva ke
perineum.

8.

Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya : pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III IV.

9.

Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merandamnya ke dalam larutan klorin 0,5 %.

10. Memeriksa DJJ.


11. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik.
12. Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia sudah merasa ingin meneran.
13. Ibu selalu didampingi.
14. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu, dan beristirahat
bila tidak ada his.
15. Saat kepala tampak di vulva 5 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.
16. Meletakan duk steril di bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set.
18. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
19. Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan kain
di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat.
20. Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah
dan air ketuban.
21. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati
kepala.

22. Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan putraran paksi luar secara spontan.
23. Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu posterior dan belakang lahir.
24. Setekah lahir, tangan kanan menyangga kepala dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
25. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah
dan dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi). Jam 08.40
lahir seorang bayi secara spontan LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.
26. Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala lebih rendah dari pada badan bayi.
27. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
28. Menjepit tali pusat menggunakan klem 5 cm dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem I.
29. Memegang tali pusat diantara kedua klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari
tang n kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.
30. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih membungkus bayi hingga kepala.
31. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
32. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.
33. Memberi tahun ibu disuntik.
34. Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).
35. Memindahkan klem pada tali pusat, hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat sementara tangan yang lain mendorong uterus ke
arah dorso kranial.
37. Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu untuk
meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan koruo vagina hingga plasenta tampak pada vulva.
38. Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
plasenta.
39. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage pada fundus uteri.
40. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada
perdarahan aktif).
41. Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
42. Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.

43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
44. Mengikat tali pusat 1 cm dari umbilikalis dengan simpul mati.
45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya.
46. Melepaskan klem pada tali pusat.
47. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
48. Membungkus kembali bayi den memberikan pada ibu untuk disusui.
49. Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil kontraski uterus baik)
50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi (Hasil 100 cc)
52. Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.
53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan mengganti pakaiannya dan memberitahu
keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin
minum.
55. Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
56. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat
sampah.
57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik..
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
60. Melengkapi partogram dan status pasien.