Anda di halaman 1dari 12

VASOPRESSOR DAN INOTROPIK

Saat terjadi keadaan hipotensi meskipun pemberian cairan telah kita


lakukan, agent vasopressor sering kita gunakan.1 Tujuan penggunaan agent
vasopressor adalah untuk meningkatkan mean arterial pressure (MAP). Indikasi
pemberian agent vasopressor adalah pada keadaan septik syok yang refrakter
terhadap resusitasi volume yang adekuat. Indikasi lainnya meliputi penanganan
vasodilatory shock saat cardiopulmonary bypass, anaphylaxis, vascular surgery
(carotid endarterectomy), drug overdoses (tricyclic antidepressant) dan spinal cord
trauma.2 Sedangkan agent inotropik merupakan agent yang memiliki efek
meningkatkan kontraktilitas jantung. Kontraktilitas jantung yang terganggu dapat
menurunkan cardiac output sehingga tidak dapat memberikan perfusi maupun
hantaran oksigen yang cukup ke jaringan.1

Gambar curah jantung dan intervensi terapetik

Gambar terminologi mekanisme kerja obat


1

Gambar pembagian reseptor adrenergik

Gambar Obat simpatomimetik

Perbedaan farmakologi dari masing-masing agent vasopressor dan inotropik


ini menjadi pertimbangan pemilihan agent ini dalam penggunaan klinis.
Epinephrine (Adrenaline)
Epinephrine tergolong vasokonstriktor yang sangat kuat dan cardiac
stimulant.4,5 Epinephrine merupakan catecholamine endogen yang dihasilkan oleh
medulla adrenal dengan aktivitas dan 1 yang poten, dan efek 2 yang sedang.
Pada dosis yang rendah, efek menunjukkan dominasi. Pada dosis yang lebih
tinggi, efek menjadi lebih signifikan. Epinephrine merupakan aktivator reseptor
adrenergik yang paling kuat.3,5 Pada hipotensi yang akut seringkali epinephrine
lebih disukai dibandingkan dengan norepinephrine karena efek adrenergik yang
lebih kuat berperan dalam mempertahakan maupun meningkatkan cardiac output.1
Fungsi alamiah dari epinephrine bekerja pada (a) kontraktilitas jantung, (b)
heart rate, (c) tonus otot polos vaskular dan otot bronkus, (d) sekresi kelenjar, (e)
proses metabolisme seperti glikogenolisis dan lipolisis. Pemberian secara oral
tidak efektif, karena epinephrine dimetabolisme secara cepat pada mukosa
gastrointestinal dan hepar. Absorpsi epinephrine setelah pemberian secara
subkutan kurang baik, karena epinephrine menyebabkan vasokonstriksi pada
tempat suntikan. Epinephrine juga kurang larut dalam lemak, sehingga mencegah
masuknya obat ke susunan saraf pusat dan minimnya pengaruh langsung pada
otak.3
Efek kardiovaskular yang ditimbulkan merupakan hasil dari stimulasi
reseptor dan reseptor adrenergik. Dosis kecil epinephrine (1-2 g/menit IV)
bila diberikan pada pasien dewasa akan menstimulasi reseptor 2 pada pembuluh
perifer. Stimulasi reseptor 1 terjadi pada dosis yang lebih besar (4 g/menit IV),
pada dosis yang lebih besar (10-20 g/menit IV) akan menstimulasi reseptor dan
adrenergik dengan efek stimulasi yang lebih dominan pada pembuluh darah,
termasuk pembuluh darah perifer dan sirkulasi ginjal. Injeksi tunggal epinephrine
dengan dosis 0,2-0,8 g IV menyebabkan terjadinya stimulasi jantung yang
berlangsung selama 1-5 menit, umumnya tanpa peningkatan berlebihan pada
tekanan darah sistemik atau heart rate.3

Epinephrine menstimulasi reseptor 1 yang menyebabkan peningkatan


tekanan sistolik, heart rate, dan curah jantung. Terjadi sedikit penurunan tekanan
diastolik, hal ini mencerminkan adanya vasodilatasi pada vaskularisasi otot rangka
sebagai akibat stimulasi reseptor 2.4 Sebagai hasil akhir adalah peningkatan
tekanan nadi dan perubahan minimal pada tekanan arteri rerata. Karena perubahan
tekanan arteri rerata minimal maka kecil kemungkinan untuk terjadinya refleks
bradikardi akibat aktivasi baroreseptor. Epinephrine meningkatkan heart rate
dengan meningkatkan laju depolarisasi fase 4, yang juga dapat meningkatkan
resiko terjadinya disritmia. Peningkatan curah jantung yang terjadi merupakan
akibat dari meningkatnya heart rate, kontraktilitas jantung, dan aliran darah balik.3
Epinephrine menstimulasi reseptor 1 secara dominan pada kulit, mukosa,
vaskular hepar dan ginjal menghasilkan vasokonstriksi kuat. Pada vaskular otot
rangka, epinephrine menstimulasi reseptor 2 secara dominan, menghasilkan
vasodilatasi. Hasil akhirnya adalah distribusi curah jantung ke otot rangka dan
menurunkan tahanan vaskular sistemik. Aliran darah ginjal akan menurun, walau
tanpa perubahan pada tekanan darah sistemik. Sekresi renin akan meningkat
karena adanya stimulasi reseptor beta di ginjal. Pada dosis terapi, epinephrine
tidak memiliki efek vasokonstriksi yang signifikan pada arteri serebral. Aliran
darah koroner akan meningkat setelah pemberian epinephrine, walaupun pada
dosis yang tidak merubah tekanan darah sistemik.3
Otot polos bronkus akan mengalami relaksasi akibat stimulasi 2
epinephrine. Efek bronkodilatasi ini akan menjadi bronkokonstriksi dengan
adanya obat blokade adrenergik , yang menjelaskan stimulasi 1 oleh
epinephrine. Dengan stimulasi 2 akan meningkatkan konsentrasi seluler cAMP,
menurunkan mediator vasoaktif yang sering dihubungkan dengan terjadinya
gejala asma bronkial.3
Epinephrine memiliki efek yang paling signifikan terhadap metabolisme
dibandingkan catecholamin lainnya. Stimulasi reseptor 1 oleh epinephrine
meningkatkan glikogenolisis dan lipolisis, stimulasi reseptor 1 menghambat
pelepasan insulin. Glikogenolisis di hepar sebagai akibat dari aktivasi enzim
phosphorylase hepar. Lipolisis hepar sebagai akibat dari aktivasi enzim lipase,
yang mempercepat pemecahan trigliserida menjadi asam lemak bebas dan

gliserol. Infus epinephrine akan meningkatkan konsentrasi kolesterol plasma,


phospholipids, dan low density lipoproteins.3
Agonis selektif adrenergik 2 akibat infus epinephrine dosis rendah (0,05
g/kg/menit intravena) diduga menyebabkan aktivasi pompa Na-K pada otot
rangka, menyebabkan perpindahan ion K ke sel. Observasi dengan cara mengukur
kadar Kalium darah sesaat sebelum dimulainya induksi anestesia dibandingkan
dengan kadar kalium 1-3 hari sebelumnya didapatkan kadar yang lebih rendah
pada kadar serum kalium sesaat sebelum induksi anestesia, hal ini menjelaskan
adanya pelepasan epinephrine akibat stress. Untuk memaksimalkan keputusan
klinis berdasarkan pengukuran kadar serum kalium, sebaiknya dipertimbangkan
terjadinya hipokalemia akibat dari kecemasan preoperatif dan pelepasan
epinephrine.3
Hipokalemia akibat epinephrine dapat menyebabkan terjadinya disritmia
yang sering menyertai stimulasi sistem saraf simpatis. Diantara seluruh kelenjar
endokrin, hanya kelenjar keringat yang berespon secara signifikan terhadap
epinephrine, menghasilkan sekresi yang kental dan banyak. 3
Epinephrine menyebabkan kontraksi otot radilalis iris, menyebabkan
midriasis. Kontraksi dari otot orbita menghasilkan penampilan eksopthalmus
seperti pada pasien dengan hipertiroidisme. Hal tersebut kemungkinan sebagai
akibat aktivasi reseptor adrenergik. 3
Akibat efek epinephrine terjadi relaksasi otot polos saluran gastrointestinal.
Aktivasi reseptor beta adrenergik menyebabkan relaksasi otot detrusor kandung
kencing, sedangkan aktivasi reseptor alpa adrenergik menyebabkan kontraksi otot
trigonum dan otot sfingter kandung kencing. 3
Koagulasi darah akan dipercepat oleh efek epinephrine, kemungkinan akibat
dari peningkatan aktivitas faktor V. Keadaan hiperkoagulasi saat intraoperatif dan
postoperatif kemungkinan karena pelepasan epinephrine akibat stress.
Epinephrine meningkatkan jumlah total leukosit namun pada saat bersamaan
terjadi eosinopenia. 3
Pada keadaan gawat-darurat (syok dan reaksi alergi), epinephrine diberikan
secara bolus intravena 0,05-1 mg tergantung dari keparahan pada kardiovaskular.
Untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan heart rate, diberikan dalam infus

(1 mg dalam 250 ml Dekstrosa 5 %) [D5W ; 4 g/mL]. Dengan tetesan 2-20


g/menit. Beberapa larutan anestetik lokal mengandung epinephrine dengan
konsentrasi 1 : 200.000 (5 g/mL) atau 1 : 400.000 (2,5 g/mL) sehingga
mengurangi absorpsi sistemik dan memperpanjang durasi kerja anestetik lokal.
Epinephrine tersedia dalam bentuk ampul dengan konsentrasi 1 : 1000 (1 mg/mL)
dan pada prefilled syringes dengan konsentrasi 1 : 10.000 (0,1 mg/mL) [100
g/mL]. Untuk penggunaan pediatri tersedia konsentrasi 1 : 100.000 (100 g/mL).
3

Norepinephrine
Norepinephrine merupakan amine endogen dihasilkan oleh medulla adrenal
dan end terminal of post ganglionic nerve fibers. Norepinephrine menunjukkan
dominasi aktivitas adrenergik.1,3,5 Norepinephrine merupakan agonis yang
poten, menimbulkan vasokonstriksi hebat pada arterial dan vena.3 Akibatnya,
terjadi peningkatan tahanan perifer dan tekanan darah sistolik dan diastolik.4
Namun tidak seperti epinephrine, norepinephrine memiliki efek agonis reseptor 2
yang kecil.3
Aktivitas adrenergik yang lemah dapat membantu mempertahankan
cardiac output. Rentang dosis intravena antara 0,05-2 g/kg/menit. Reflek
kompensasi vagal cenderung dapat mengatasi efek langsung kronotropik positif
norepinephrine dan efek inotropik positif jantung tetap dipertahankan.4
Pemberian Infus kontinyu 4-16 g/menit, digunakan untuk mengatasi
hipotensi refrakter. Campuran norepinephrine dengan larutan glukosa 5%
memberikan derajat keasaman yang cukup untuk mencegah oksidasi
cathecolamine. Ekstravasasi yang terjadi selama pemberian infus menyebabkan
vasokonstriksi lokal dan bahkan nekrosis.3
Pemberian norepinephrine intravena menyebabkan vasokonstriksi hebat
pada vaskularisasi skeletal muscle, hepar, kidney, dan kulit.3 Meskipun terjadi
vasokonstriksi yang berlebihan pada penggunaan norepinephrine disertai dengan
efek negatif pada aliran darah khususnya sirkulasi hepatosplanchnic dan renal,
namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa norepinephrine mampu
meningkatkan tekanan darah tanpa menimbulkan penurunan fungsi organ

khususnya bila terjadi penurunan tonus vaskuler seperti pada syok septik.1
Vasokonstriksi perifer dapat menurunkan aliran darah jaringan sehingga terjadi
asidosis metabolik.3 Peningkatan afterload akibat vasokonstriksi akibat
norepinephrine dapat menambah beban jantung dan menyebabkan terjadinya
gagal jantung, iskemi miokard, dan oedem pulmonal.1
Terjadi peningkatan tahanan vaskular sistemik yang menurunkan venous
return ke jantung dan peningkatan tekanan darah sistolik, diastolik, dan mean
arterial pressure. Kombinasi antara turunnya venous return ke jantung dan reflek
baroreseptor menurunnya heart rate berkaitan dengan peningkatan mean arterial
pressure cenderung menurunkan cardiac output meskipun terdapat efek 1 dari
norepinephrine.3
Pemberian infus kronis norepinephrine dapat menimbulkan peningkatan
konsentrasi catecholamine sirkulasi sehingga terjadi vasokonstriksi prekapiler dan
kehilangan protein-free fluid ke ruang ektraseluler.3
Dopamine
Dopamine merupakan immediate metabolic precursor dari norepinephrine
yang mengaktifkan reseptor D1 di vaskular sehingga menyebabkan vasodilatasi.
Aktivasi reseptor prasinaptik D2 mampu menekan release norepinephrine.
Dopamine dapat mengaktifkan reseptor 1 di jantung. Pada dosis rendah, tahanan
perifer dapat menurun. Namun pada pemberian infus dengan kecepatan tinggi,
dapat mengaktifkan reseptor pembuluh darah, menyebabkan vasokonstriksi,
termasuk di vaskuler ginjal, sehingga menyerupai efek epinephrine.4,5
Dopamine memiliki efek dopaminergik dominan pada dosis sangat rendah
(<3 /kg/menit intravena) dan mampu menimbulkan dilatasi pada sirkulasi
hepatosplanchnic dan renal. Efek adrenergik dopamine bervariasi berdasarkan
dosis. Pada dosis rendah, 3-10 /kg/menit intravena, efek adrenergik
mendominasi sehingga aliran darah meningkat secara bersama-sama dengan
tekanan darah. Pada dosis yang lebih tinggi, efek adrenergik menjadi sangat
poten, sehingga sangat berperan pada kasus-kasus hipotensi berat. Dopamine
meningkatkan tekanan arterial terutama dengan meningkatkan cardiac index,
sebagai konsekuensi meningkatnya stroke volume dan heart rate, dengan efek

tahanan vaskuler sistemik yang minimal. Dopamine juga memiliki kekurangan,


diantaranya adalah dopamine tergolong agen yang relatif lemah, sehingga
membutuhkan epinephrine atau norepinephrine untuk mengontrol keadaan
hipotensi. Dopamine dapat meningkatkan aliran darah lebih efektif dibandingkan
dengan vasopressor lainnya, namun juga meningkatkan heart rate.1
Stimulasi dopaminergik menyebabkan efek endokrin yang tidak diharapkan
pada kelenjar hipotalamopituitari, sehingga terjadi efek imunosupressan akibat
menurunnya pelepasan prolactin.1
Ephedrine
Ephedrine merupakan non katekolamin sintetik yang bekerja secara tidak
langsung merangsang reseptor dan adrenergik. Efek farmakologinya secara
tidak langsung berkaitan dengan pelepasan norepinephrine endogen, atau secara
langsung dengan merangsang reseptor adrenergik. Ephedrine tidak dimetabolisme
oleh MAO di saluran cerna sehingga memungkinkan untuk diabsobsi utuh oleh
sirkulasi sistemik setelah pemberian oral. Pemberian ephedrine intramuskuler
memungkinkan, namun dapat mengakibatkan vasokontriksi lokal sehingga
menghambat absorbsi sistemik. Lebih dari 40 % ephedrine diekskresi di urine
dalam bentuk utuh setelah pemberian dosis tunggal. Inaktivasi dan ekskresinya
yang lama dapat menyebabkan pemanjangan efek simpatomimetik.3
Ephedrine pada orang dewasa diberikan 10-25 mg i.v, untuk mendapatkan
efek simpatomimetik yang digunakan untuk meningkatkan tekanan darah bila
dijumpai blokade simpatis yang diakibatkan anestesi regional atau digunakan
sebagai terapi hipotensi yang ditimbulkan oleh anestesi intravena atau anestesi
inhalasi. Ephedrine juga dapat digunakan sebagai terapi oral pada asthma bronkial
karena efek vasodilatas melalui aktivasi reseptor 2 adrenergik. Efek dekongestan
dapat pula timbul setelah pemberian per-oral sehingga dapat digunakan untuk
menghilangkan gejala hidung tersembat ( acute coryza).3
Dibandingkan ephineprine, onset ephedrine lebih lambat. Ephedrine sebesar
0,5mg/kgBB intramuskuler memiliki efek antiemetik yang sama seperti
droperidol dengan efek sedasi minimal bila diberikan pada pasien laparoskopi
dengan anestesi umum. Efek kardiovaskuler berupa peningkatan tekanan darah

sistemik oleh ephedrine tidak sehebat ephinephrine, namun dapat bertahan hingga
10 kali lebih lama. Sekitar 250x ephedrine diperlukan untuk menghasilkan
peningkatan tekanan darah sistemik yang sama dengan peningkatan tekanan darah
yang ditimbulkan oleh ephinephrine.3
Pemberian ephedrine intravena mengakibatkan peningkatan tekanan darah
sistolik dan diastolik, nadi dan cardiac output. Aliran darah ke ginjal dan
splanchnic menurun, sedangkan aliran darah ke koroner dan otot skeletal
meningkat. Tahanan vaskular sistemik mungkin sedikit menurun oleh karena
vasokontriksi pada beberapa pembuluh darah dengan vasodilatasi pada bagian
yang lain. Efek kardiovaskuler timbul karena reseptor merangsang vasokontriksi
arteri dan vena perifer. Peningkatan aktivitas miokard timbul karena aktivasi
reseptor 1.3
Efek peningkatan tekanan darah sistemik pada pemberian ephedrine dosis
kedua tidak sehebat pemeraian dosis pertama. Fenomena ini dikenal dengan nama
tachyphylaxis yang muncul pada beberapa obat perangsang simpatis, berkaitan
dengan lama kerja obat tersebut. Fenomena ini timbul karena persisten blokade
pada reseptor adrenergik, atau kemungkinan lainnya timbul karena penurunan
kadar norepinephrine.3
Dobutamine
Dobutamine merupakan cathecolamine sintetik bekerja agonis selektif 1
adrenergik.3,4,5 Dobutamine merupakan agen inotropik pilihan pertama pada pasien
dengan cardiac output yang rendah dimana telah mendapatkan resusitasi cairan
yang adekuat. Meskipun memiliki dominasi aktivitas adrenergik, dobutamine
juga memiliki efek adrenergik yang membatasi peningkatan heart rate. Awal
mula pemberian dengan dosis kecil dapat meningkatkan cardiac output secara
signifikan. Dobutamine mengalami metabolisme secara cepat, sehingga
pemberian infus kontinyu 2-10 /kg/menit diperlukan untuk mempertahankan
konsentrasi terapeutik plasma.3 Dosis besar melebihi 20 g/kg/menit intravena
jarang digunakan karena hanya memberi keuntungan minimal dengan efek
takikardi yang berlebihan. Dobutamine memiliki efek minimal terhadap tekanan

darah arterial. Tekanan darah arterial akan meningkat perlahan bila abnormalitas
primer yaitu gagal jantung telah diatasi. 1
Dobutamine menunjukkan efek agonis adrenergik poten pada dosis
<5/kg/menit. dobutamine meningkatkan kontraktilitas miokard (reseptor 1) dan
menyebabkan vasodilatasi perifer derajat sedang (reseptor 2). Isomer
levorotatory dobutamine menstimulasi reseptor 1 pada dosis >5 /kg/menit dan
mencegah terjadinya vasodilatasi yang lebih jauh. Dobutamine digunakan untuk
memperbaiki cardiac output pada pasien gagal jantung kongestif, terutama bila
heart rate dan tahanan vaskuler sistemik meningkat. Kombinasi dengan obatobatan lain bermanfaat dalam meningkatkan aktivitas dan memperbaiki distribusi
cardiac output.3
Penelitian terbaru De Backer dan kawan-kawan dengan menggunakan
orthogonal polarization spectral imaging menunjukkan bahwa dobutamine
memperbaiki perfusi kapiler pada pasien dengan syok septik, tanpa tergantung
dari efek sistemik. Diduga bahwa dobutamine memiliki efek spesifik pada aliran
darah regional.1
Dobutamine menyebabkan peningkatan cardiac output yang tergantung
dosis dan penurunan tekanan pengisian arteri, tanpa peningkatan tekanan darah
sistemik dan heart rate yang signifikan. Peningkatan heart rate yang terjadi ini
lebih rendah dibandingkan dengan isoproterenol, menunjukkan aktivitas
dobutamin terhadap sinoatrial node yang lebih kecil. Berlawanan dengan
dopamine, dobutamine tidak memiliki efek vasokonstriktor secara klinis dan
tahanan vaskular sistemik umumnya tidak mengalami perubahan besar.
Dobutamine tidak efektif bagi pasien yang memerlukan peningkatan tahanan
vaskular sistemik dibandingkan dengan peningkatan cardiac output untuk
meningkatkan tekanan darah sistemik. Dobutamine adalah vasodilator arteri
koroner. Redistribusi cardiac output akibat dobutamine menyebabkan peningkatan
kehilangan panas tubuh melalui kutaneus, sehingga terjadi penurunan suhu tubuh.
Perbaikan aliran darah ginjal yang terjadi merupakan hasil dari peningkatan
cardiac output akibat dobutamine.3

10

Aplikasi klinis pemberian obat


Pada syok kardiogenik, setelah volume diyakini cukup, bila masalah utama
pada pompa jantung, perhatikan keadaan tekanan darah.
Bila tekanan darah sistolik > 100 mmHg, apalagi bila terdapat edema
paru, vasodilator seperti nitrogliserin dapat digunakan.
Bila tekanan darah sistolik 70-100 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda
syok, dapat diberikan inotropik seperti dobutamin.
Bila tekanan darah sistolik 70-100 mmHg dengan disertai gejala dan
tanda syok, pemakaian vasopresor seperti dopamin dianjurkan.
Bila tekanan darah sistolik < 70 mmHg disertai gejala dan tanda syok,
gunakan vasopresor kuat seperti norefinefrin.
Cara pemberian obat :
A. Memakai Mikro drip ( Buret).
Rumus : Dosis ( mcg) X kg BB X 60 tts (mikro)

tts/menit

jumlah mcg / cc (pelarut)


Contoh

: 200 mg Dopamin dilarutkan dalam 100 cc D5%. Dosis 5

mcg/BB/ menit (5 ) dengan BB 50 kg.

1 ampul = 10 cc
1 ampul = 200 mg = 200.000 mcg
1 mg = 1000 mg.
5 mcg X 50 kg X 60 tts
2000

15000 = 7,5 tts (mikro) / menit.


200

B. Memakai syringe Pump/ infus pump.


Rumus:

dosis (mcg) X kb BB X 60 menit

cc/jam

jumlah mcg / cc
Contoh:

400 mg Dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%.


dosis 5 mcg / menit BB 50 kg.
5 mcg X 50 X 60 menit = 15000 = 18,75 cc/ jam
800

800
DAFTAR PUSTAKA

11

1. Vincent, J.L. (2008), Hemodynamic Support of the Critically Ill Patient,


in: Anesthesiology. Longnecker, D. E., editor. United States Of America:
The McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Haas, C.E., LeBlanc, J.M. (2005), Critical Care Pharmacologic Principles:
Vasoactive Drugs, in: Papadakos, P.J., Szalados, J.E., editor. Critical Care
The Requisites in Anesthesiology. 1st ed. United States of America: The
Elsevier Mosby.
3. Stoelting, R.K., Hillier, S.C. (2006), Sympathomimetics, in: Pharmacology
& Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed. United States of America:
Lippincott Williams & Wilkins.
4. Katzung, B.G. (2001), Adrenoceptor-Activating & Other
Sympathomimetic Drugs, in:. Katzung, B.G., editor. Basic & Clinical
Pharmacology. 8th Ed. United States Of America: The McGraw-Hill
Companies, Inc.
5. Morgan, Jr.G.E., Mikhail, M.S., Murray, M.J. (2006), Adrenergic Agonists
& Antagonists, in: Morgan, Jr.G.E., Mikhail, M.S. & Murray, M.J., editors.
Clinical Anesthesiology. 4th Ed. United States of America: the McGrawHill Companies.

12