Anda di halaman 1dari 11

BAB I

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Z N F
Tanggal Lahir
: 8 maret 2007 / 8 tahun
BB
: 28 kg
TB
: 120 cm
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat

: Jakarta

Agama
Masuk RS
Keluar RS
Tanggal Periksa

: Islam
: 14 juni 2015
: 17 Juni 2015
: 16 Juni 2015

II.

IDENTITAS ORANG TUA


Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:

III.

ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibu pasien)


Keluhan Utama
: Demam tinggi sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Ayah
Tn. H
46 tahun
Sarjana
Wirawasta
Islam

Ibu
Ny. S
42 tahun
SMA
Ibu Rumah Tangga
Islam

: Nyeri kepala, mual, nyeri ulu hati,

keluarnya darah dari hidung (mimisan).

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien demam tinggi sejak 5 hari SMRS, demam muncul siang

hari, terjadi sepanjang hari dan timbul mendadak, tidak disertai periode
bebas demam. Demam diukur mencapai 39C. Pasien minum obat
panadol dari warung 2 kali sehari, panas turun tetapi tidak sampai
seperti keadaan sebelum sakit. Selama demam di rumah, pasien minum
dan makan biasa, buang air kecil dan buang air besar seperti biasa.
Batuk, pilek, sesak, muntah, nyeri sendi, diare, nyeri saat berkemih,
kulit kekuningan, gusi berdarah, bercak kemerahan, menggigil, kejang
disangkal.

3 hari SMRS, demam masih dirasakan, disertai nyeri kepala


berdenyut di bagian atas mata dan kepala belakang sampai tengkuk.
Nyeri kepala hilang timbul, timbul ketika aktivitas, hilang ketika
tiduran dan setelah minum panadol, namun timbul lagi beberapa jam
kemudian. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan mual yang timbul
sepanjang hari tetapi tidak diobati. Nafsu makan dan minum pasien
tidak terganggu.
2 hari SMRS, demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual
masih dirasakan, disertai dengan adanya darah yang keluar dari kedua
hidung. Darah yang keluar sebanyak setengah tisu, sebelumnya tidak
pernah ada trauma yang terjadi pada hidung pasien baik terpentok atau
terpukul. Tidak terdapat juga keluhan mimisan seperti ini sebelumnya,
pasien juga tidak suka mengorek-ngorek hidungnya. Nafsu makan
pasien berkurang karena nyeri ulu hati yang bertambah. Buang air
besar biasa, buang air kecil warna kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu


:
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

Difteri

Cacingan

Demam
berdarah

Diare
berulang
Kejang

Penyakit
Jantung
Penyakit
Ginjal
Penyakit
Darah

Demam
Typhoid

Kecelakaan

Infeksi
pernapasan

Otitis

Morbili

Tuberkulosis

Parotitis

Operasi

Bronchitis

Riwayat Penyakit Keluarga


:
- Tidak didapatkan adanya keluhan yang sama pada keluarga
- Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, adik
-

pasien tidak mengalami hal serupa


Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :


o Riwayat Kehamilan
Status Obstetri ibu pasien P2 A0, pasien merupakan
anak ke-2. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit
berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak
pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.
Ibu pasien juga rutin melakukan pemeriksaan
antenatal secara teratur ke bidan di dekat rumahnya.
Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada
trimester I, II dan trimester III setiap 1 minggu

sekali.
Kesan: Kontrol rutin, janin tunggal, kelainan
selama kehamilan tidak ada

o Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan bidan. Usia
kehamilan 39 minggu. Berat lahir 2.550 gram,
panjang badan 47 cm, langsung menangis (+)
spontan dan gerak aktif, ibu tidak mengetahui nilai

APGAR anaknya, tidak ada kelainan bawaan


Kesan: Bayi lahir spontan, neonatus cukup
bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak


1. Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan
2. Perkembangan psikomotor:
a. Mengangkat kepala: 3 bulan
b. Meraih benda: 5 bulan
c. Tengkurap: 6 bulan
d. Duduk: 8 bulan
e. Merangkak: 9 bulan
f. Berdiri: 10 bulan
g. Berjalan: 12 bulan
h. Berbicara 5 10 kata: 13 bulan

Riwayat Makanan

UMUR
0 2 bulan
2 4 bulan
4 6 bulan
6 8 bulan

ASI/PASI
ASI
ASI
ASI
ASI/PASI

8 10 bulan

PASI

Buah/Biskuit

Nasi Tim

Bubur susu (2 3
x sehari)
Biskuit bayi/pisang Bubur susu (2 3
dilumatkan

10 12 bulan PASI

Bubur Susu

x sehari)

(1xsehari)
Biskuit bayi/pisang

Nasi Tim (2

dilumatkan

3 x sehari)

(1xsehari)
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup, makanan
pokok diberikan 2 3 kali sehari.

Umur Diatas 1 Tahun

Makanan Biasa
Frekuensi
Nasi/Pengganti (kentang, singkong, ubi)
Nasi 3 porsi sehari
Sayur
Sayur 2 kali sehari
Daging
Ayam, Sapi, Hati bergantian seminggu
Telur
2 hari sekali, satu butir
Ikan
3 kali seminggu, 1 potong
Tahu/Tempe
1 2 kali sehari
Susu
Susu formula 2 3 kali sehari
Kesan: Kuantitas cukup, pasien diberikan makan 3 kali sehari.
Kualitas makanan cukup. Sumber protein hewani dan nabati
tercukupi

Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan selalu mengikuti jadwal imunisasi tetapi lupa
dengan usia anak saat imunisasi,

imunisasi dilakukan di

puskesmas, ibu mengaku imunisasi terakhir adalah campak


saat usia 9 bulan.

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan hanya


campak.

Riwayat Sosial Ekonomi


- Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja di sebuah perusahan swasta dengan jumlah


penghasilan ayah Rp. 2.700.000.- perbulan. Ayah menghidupi
untuk 4 anggota keluarga. Sementara ibu pasien merupakan ibu
rumah tangga.
-

Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan sanitasi
yang kurang baik, rumah pasien sekaligus menjadi bengkel
kendaraan bermotor yang terdapat banyak perkakas. Pasien
tinggal serumah dengan ayah, ibu, tiga orang adik dan satu
orang kakak. Di rumah pasien terdapat kolam ikan kecil, tempat
penampungan air untuk cuci kendaraan yang jarang diganti
airnya serta jarang dikuras, dan perkakas bengkel. Riwayat
berpergian ke luar pulau jawa disangkal.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 80x/menit
o Frekuensi Nafas : 20x/menit
o Suhu
: 37,9 derajat C
Kepala
: Normocephal, Lingkar kepala 53 cm,
rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
Telinga
: Normotia, normosepta, serumen (-)
Hidung
: Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorok
: T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa bibir basah
Leher
: KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
Deviasi
Jantung
a. Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi
: Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi
:
i.
Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii.
Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii.
Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

d. Auskultasi

tidak ada gallop.


Paru
a. Inspeksi
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak
dada simetris kiri dan kanan pada saat statis
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,

Abdomen
a. Inspeksi

dan dinamis
: Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah
(-/-), wheezing (-/-)
: Cembung simetris, supel, tidak tampak
Sikatrik.

b. Auskultasi
c. Palpasi

d. Perkusi
Ekstremitas

: Bising usus positif normal


: Supel, tidak teraba pembesaran lien dan
hepar, turgor kulit baik
: Timpani pada seluruh lapang abdomen,
: Akral hangat, CRT <2, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.

Tanda rangsang meningeal


:
a. Kaku kuduk
: Negatif
b. Brudzinki I
: Negatif
c. Brudzinki II
: Negatif
d. Kernig
: Negatif
e. Lasque
: Negatif
Status Gizi
Klinis
: tampak lemah, rewel
Antropometris
:
- Berat Badan (BB)
: 28 kg
- Tinggi/Panjang badan : 130 cm
- Lingkar Kepala
: 53 cm
- BMI
: Berat badan / (TB * TB)
28 / 1,2 * 1,2 = 28/1 = 19.4
Simpulan status gizi : Normoweight

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 15-06-2015

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil
13,8g/dL
39%
4.518/ L
4,8 juta
121.000 ribu/ L

Nilai Rujukan
11,7 15,5 g/dL
32 47%
3600 11.000/ L
3.8 5.2 juta
150.000 440.000/mL

Hasil
1
0
0
27

Nilai Rujukan
01
13
36
25-60

46
6
20

20 70
16
<4

Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monosit
LUC
Widal
Hasil
Negativ

Nilai Rujukan
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. paratyphi AO

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. paratyphi BH

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. paratyphi BO

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. paratyphi CO

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. typhi H

Negativ

titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan

S. typhi O

(+) 1/160

titer > 4x
9 Titer , 1/160 atau kenaikan

S. paratyphi AH

S. paratyphi CH

titer > 4x

Pemeriksaan tanggal 16-06-2015


Hematologi
Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

13,3 g/dL
38%
4.930/ L
5,0 juta
99.000 ribu/ L

11,7 15,5 g/dL


32 47%
3600 11.000/ L
3.8 5.2 juta
150.000 440.000/mL

Hasil
3
1
0
45

Nilai Rujukan
01
13
36
25-60

22
8
21

20 70
16
<4

Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monosit
LUC

VI.

RESUME
Pasien seorang anak laki-laki, usia 8 tahun, demam sejak 5 hari
Sebelum masuk rumah sakit, demam mendadak dan menetap sepanjang
hari. Disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual sejak 3 hari SMRS, dan
2 hari SMRS, demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual masih
dirasakan, disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung pasien,.
Di rumah pasien banyak terdapat barang-barang (perkakas
bengkel), tong isi air bersih yang tidak tertutup. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan gizi baik, kesan umum tampak sakit sedang,
tanda vital dalam batas normal, pada status generalis didapatkan nyeri
tekan

epigastrium.

Dari

pemeriksaan

trombositopenia (trombosit 84 ribu/mm3).


VII.

DIAGNOSIS KERJA
DHF Grade II

penunjang

didapatkan

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Demam typhoid
Malaria

IX.

PENATALAKSANAAN
A. Non Medikamentosa
- Rawat inap
- Tirah baring
- Diet lunak
- Cek tanda vital dan diuresis setiap 4 jam
B. Medikamentosa
- Rehidrasi dengan menggunakan RL 5cc/kgbb/jam
2.800 ml/jam 47tpm makro maintenance
menggunakan rumus Holiday Segar 1.660 ml/hari
-

23tpm makro
Paracetamol syr (10-15mg/kgBB/kali) setiap 6 jam 180420mg/kali setara dengan 3cth per 6 jam atau tab 500mg
per 6 jam bila perlu (jika demam).

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanastionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam