ILUSTRASI KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Z N F
Tanggal Lahir
: 8 maret 2007 / 8 tahun
BB
: 28 kg
TB
: 120 cm
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jakarta
Agama
Masuk RS
Keluar RS
Tanggal Periksa
: Islam
: 14 juni 2015
: 17 Juni 2015
: 16 Juni 2015
II.
III.
Keluhan Tambahan
Ayah
Tn. H
46 tahun
Sarjana
Wirawasta
Islam
Ibu
Ny. S
42 tahun
SMA
Ibu Rumah Tangga
Islam
hari, terjadi sepanjang hari dan timbul mendadak, tidak disertai periode
bebas demam. Demam diukur mencapai 39C. Pasien minum obat
panadol dari warung 2 kali sehari, panas turun tetapi tidak sampai
seperti keadaan sebelum sakit. Selama demam di rumah, pasien minum
dan makan biasa, buang air kecil dan buang air besar seperti biasa.
Batuk, pilek, sesak, muntah, nyeri sendi, diare, nyeri saat berkemih,
kulit kekuningan, gusi berdarah, bercak kemerahan, menggigil, kejang
disangkal.
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
Difteri
Cacingan
Demam
berdarah
Diare
berulang
Kejang
Penyakit
Jantung
Penyakit
Ginjal
Penyakit
Darah
Demam
Typhoid
Kecelakaan
Infeksi
pernapasan
Otitis
Morbili
Tuberkulosis
Parotitis
Operasi
Bronchitis
sekali.
Kesan: Kontrol rutin, janin tunggal, kelainan
selama kehamilan tidak ada
o Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan bidan. Usia
kehamilan 39 minggu. Berat lahir 2.550 gram,
panjang badan 47 cm, langsung menangis (+)
spontan dan gerak aktif, ibu tidak mengetahui nilai
Riwayat Makanan
UMUR
0 2 bulan
2 4 bulan
4 6 bulan
6 8 bulan
ASI/PASI
ASI
ASI
ASI
ASI/PASI
8 10 bulan
PASI
Buah/Biskuit
Nasi Tim
Bubur susu (2 3
x sehari)
Biskuit bayi/pisang Bubur susu (2 3
dilumatkan
10 12 bulan PASI
Bubur Susu
x sehari)
(1xsehari)
Biskuit bayi/pisang
Nasi Tim (2
dilumatkan
3 x sehari)
(1xsehari)
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup, makanan
pokok diberikan 2 3 kali sehari.
Makanan Biasa
Frekuensi
Nasi/Pengganti (kentang, singkong, ubi)
Nasi 3 porsi sehari
Sayur
Sayur 2 kali sehari
Daging
Ayam, Sapi, Hati bergantian seminggu
Telur
2 hari sekali, satu butir
Ikan
3 kali seminggu, 1 potong
Tahu/Tempe
1 2 kali sehari
Susu
Susu formula 2 3 kali sehari
Kesan: Kuantitas cukup, pasien diberikan makan 3 kali sehari.
Kualitas makanan cukup. Sumber protein hewani dan nabati
tercukupi
Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan selalu mengikuti jadwal imunisasi tetapi lupa
dengan usia anak saat imunisasi,
imunisasi dilakukan di
Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan sanitasi
yang kurang baik, rumah pasien sekaligus menjadi bengkel
kendaraan bermotor yang terdapat banyak perkakas. Pasien
tinggal serumah dengan ayah, ibu, tiga orang adik dan satu
orang kakak. Di rumah pasien terdapat kolam ikan kecil, tempat
penampungan air untuk cuci kendaraan yang jarang diganti
airnya serta jarang dikuras, dan perkakas bengkel. Riwayat
berpergian ke luar pulau jawa disangkal.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 80x/menit
o Frekuensi Nafas : 20x/menit
o Suhu
: 37,9 derajat C
Kepala
: Normocephal, Lingkar kepala 53 cm,
rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
Telinga
: Normotia, normosepta, serumen (-)
Hidung
: Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorok
: T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa bibir basah
Leher
: KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
Deviasi
Jantung
a. Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi
: Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi
:
i.
Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii.
Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii.
Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri
d. Auskultasi
Abdomen
a. Inspeksi
dan dinamis
: Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah
(-/-), wheezing (-/-)
: Cembung simetris, supel, tidak tampak
Sikatrik.
b. Auskultasi
c. Palpasi
d. Perkusi
Ekstremitas
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 15-06-2015
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hasil
13,8g/dL
39%
4.518/ L
4,8 juta
121.000 ribu/ L
Nilai Rujukan
11,7 15,5 g/dL
32 47%
3600 11.000/ L
3.8 5.2 juta
150.000 440.000/mL
Hasil
1
0
0
27
Nilai Rujukan
01
13
36
25-60
46
6
20
20 70
16
<4
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monosit
LUC
Widal
Hasil
Negativ
Nilai Rujukan
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. paratyphi AO
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. paratyphi BH
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. paratyphi BO
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. paratyphi CO
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. typhi H
Negativ
titer > 4x
Titer , 1/160 atau kenaikan
S. typhi O
(+) 1/160
titer > 4x
9 Titer , 1/160 atau kenaikan
S. paratyphi AH
S. paratyphi CH
titer > 4x
Nilai Rujukan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
13,3 g/dL
38%
4.930/ L
5,0 juta
99.000 ribu/ L
Hasil
3
1
0
45
Nilai Rujukan
01
13
36
25-60
22
8
21
20 70
16
<4
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monosit
LUC
VI.
RESUME
Pasien seorang anak laki-laki, usia 8 tahun, demam sejak 5 hari
Sebelum masuk rumah sakit, demam mendadak dan menetap sepanjang
hari. Disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual sejak 3 hari SMRS, dan
2 hari SMRS, demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual masih
dirasakan, disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung pasien,.
Di rumah pasien banyak terdapat barang-barang (perkakas
bengkel), tong isi air bersih yang tidak tertutup. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan gizi baik, kesan umum tampak sakit sedang,
tanda vital dalam batas normal, pada status generalis didapatkan nyeri
tekan
epigastrium.
Dari
pemeriksaan
DIAGNOSIS KERJA
DHF Grade II
penunjang
didapatkan
VIII.
DIAGNOSIS BANDING
Demam typhoid
Malaria
IX.
PENATALAKSANAAN
A. Non Medikamentosa
- Rawat inap
- Tirah baring
- Diet lunak
- Cek tanda vital dan diuresis setiap 4 jam
B. Medikamentosa
- Rehidrasi dengan menggunakan RL 5cc/kgbb/jam
2.800 ml/jam 47tpm makro maintenance
menggunakan rumus Holiday Segar 1.660 ml/hari
-
23tpm makro
Paracetamol syr (10-15mg/kgBB/kali) setiap 6 jam 180420mg/kali setara dengan 3cth per 6 jam atau tab 500mg
per 6 jam bila perlu (jika demam).
X.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanastionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam