LOGO

PEMKAB/PEMKOT

PEMERINTAH KABUPATEN xxxxx

DAFTAR ISIAN PEGAWAI

NIP

NAMA

SKPD

UNIT KERJA :

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN XXXXX

I.

DATA UTAMA

1. NIP :
2. Nama
3
.

Gelar Kesarjanaan

:
(Depan Nama)

Dibelakang Nama

4. Tempat dan Tanggal Lahir : .., Tanggal xx Bulan xx Tahun 19xx

5. Jenis Kelamin

[01] Laki Laki

[02]

Perempuan
6. Agama

[01] Islam

7. Status Kepegawaian

[02] PNS

8. Jenis Kepegawaian

[01] Pegawai Negeri Sipil

Daerah
9.

Kedudukan Pegawai

: [01] Aktif

10. Status Perkawinan

: [01] Belum Kawin

[02] Kawin

11. Golongan Darah

: [01] A

[03] AB[04] O

12. Alamat Tempat Tinggal

[02] B

.
13. Nomor Telepon

: Handphone : .

Rumah: .

Kantor : 0511-xxxxxxx
14. Nomor KARPEG

: xxxxxx

15. Nomor Kartu TASPEN

: xxx

16. N P W P

: xxx

NIK : xxxxxxxx

I-A. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN

Nomor: xxxxxxxxxxxx

Tanggal : xxxxxxxxxxxx
2. Pejabat Yang Menetapkan

xxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Surat Keputusan CPNS

xxxxxxxxxx
4. T.M.T CPNS

Nomor:

Tgl xx Bln xx Thn 19xx.

:

Tanggal xx Bulan xx Tahun

19xx
5. Pangkat / Gol. Ruang

xxxxxx

6. No. S P M T

Tanggal

7. Tanggal Melaksanakan Tugas :

Bulan xx Tahun 19xx

Tanggal xx

I-B. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan

: xxxxxx

2. No. Surat Keputusan PNS

: xxxxxx

3. Pangkat / Gol. Ruang

: xxxxxx

4. T.M.T PNS

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

5. Sumpah/Janji PNS

: [01] Sudah

Tgl. xx Bln xx Thn xxxx.

[02] Belum

II. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

A.1. Jenis Kenaikan Pangkat

: [01] Reguler

2. No. Nota Persetujuan BKN

: xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Angka Kredit

: -

4. Pejabat yang Menetapkan

:
5. No.Surat Keputusan Pangkat :

xxxxxx. Tgl xx

Bln xx Thn xxxx

6. Pangkat / Gol. Ruang

: xxxxxxxxxxx

7. T.M.T Pangkat

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

B.1. Jenis Kenaikan Pangkat

2. No. Nota Persetujuan BKN

: [01] Reguler
: xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Angka Kredit

: -

4. Pejabat yang Menetapkan

:
5. No.Surat Keputusan Pangkat :
Bln xx Thn xxxx

6. Pangkat / Gol. Ruang

: xxxxxxxxxxx

7. T.M.T Pangkat

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

C.1. Jenis Kenaikan Pangkat

: [01] Reguler

xxxxxx. Tgl xx

2. No. Nota Persetujuan BKN

: xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Angka Kredit

: -

4. Pejabat yang Menetapkan

:
5. No.Surat Keputusan Pangkat :

xxxxxx. Tgl xx

Bln xx Thn xxxx

6. Pangkat / Gol. Ruang

: xxxxxxxxxxx

7. T.M.T Pangkat

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

D.1. Jenis Kenaikan Pangkat

: [01] Reguler

2. No. Nota Persetujuan BKN

: xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Angka Kredit

: -

4. Pejabat yang Menetapkan

:
5. No.Surat Keputusan Pangkat :

xxxxxx. Tgl xx

Bln xx Thn xxxx

6. Pangkat / Gol. Ruang

: xxxxxxxxxxx

7. T.M.T Pangkat

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

III. DATA RIWAYAT JABATAN

A.1. Pejabat yang Menetapkan

: Bupati Banjar

2. No.Surat Keputusan Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Jenis Jabatan

: [01] Struktural

4. Eselon

: xxxxx

5. Nama Jabatan

: Kepala xxxxxx
6. SKPD tempat tugas

xxxxxxx

7. T.M.T Jabatan

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

8. No. SK Pelantikan

9. Sumpah Jabatan

: [01] Sudah

B.1. Pejabat yang Menetapkan

Tgl xx Bln xx Thn 2005

: Bupati Banjar

2. No.Surat Keputusan Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Jenis Jabatan

: [01] Struktural

4. Eselon

: xxxxx

5. Nama Jabatan

: Kepala xxxxxx
6. SKPD tempat tugas

xxxxxxx

7. T.M.T Jabatan

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

8. No. SK Pelantikan

9. Sumpah Jabatan

: [01] Sudah

C.1. Pejabat yang Menetapkan

Tgl xx Bln xx Thn 2005

: xxxxxxxxx

2. No.Surat Keputusan Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Jenis Jabatan

: [01] Struktural

4. Eselon

: xxxxx

5. Nama Jabatan

: Kepala xxxxxx
6. SKPD tempat tugas

xxxxxxx

7. T.M.T Jabatan

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

8. No. SK Pelantikan

9. Sumpah Jabatan

: [01] Sudah

D.1. Pejabat yang Menetapkan

Tgl xx Bln xx Thn 2005

: xxxxxxxxxx

2. No.Surat Keputusan Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Jenis Jabatan

: [01] Struktural

4. Eselon

: xxxxx

5. Nama Jabatan

: Kepala xxxxxx
6. SKPD tempat tugas

xxxxxxx

7. T.M.T Jabatan

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

8. No. SK Pelantikan

9. Sumpah Jabatan

: [01] Sudah

E.1. Pejabat yang Menetapkan

Tgl xx Bln xx Thn 2005

: xxxxxx

2. No.Surat Keputusan Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Tgl xx Bln xx Thn xxxx

3. Jenis Jabatan

: [01] Struktural

4. Eselon

: xxxxx

5. Nama Jabatan

: Kepala xxxxxx
6. SKPD tempat tugas

xxxxxxx

7. T.M.T Jabatan

: Tanggal xx Bulan xx Tahun xxxx

8. No. SK Pelantikan

9. Sumpah Jabatan

: [01] Sudah

Tgl xx Bln xx Thn 2005

IV. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

A. 1. Tingkat Pendidikan

: [01] Sekolah Dasar

2. Nama Sekolah

: xxxxxxxx

3. Status Sekolah

: [01] Negeri

4. Nomor Ijazah

: xxxxxxxxxxx

5. Tanggal Ijazah

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx

[02] Swasta

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS : [01] Ya

7. Nama Kepala Sekolah

B. 1. Tingkat Pendidikan

: xxxx

: [02] SLTP / Sederajat

2. Nama Sekolah

: xxxxxxxx

3. Status Sekolah

: [01] Negeri

4. Nomor Ijazah

: xxxxxxxxxxx

5. Tanggal Ijazah

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx

[02] Swasta

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS : [01] Ya

7. Nama Kepala Sekolah

C. 1. Tingkat Pendidikan

[02] Tidak

[02] Tidak

: xxxx

: [03] SLTA / Sederajat

2. Nama Sekolah

: xxxxxxxx

3. Status Sekolah

: [01] Negeri

4. Nomor Ijazah

: xxxxxxxxxxx

5. Tanggal Ijazah

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx

[02] Swasta

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS : [01] Ya

[02] Tidak

7. Nama Kepala Sekolah

: xxxx

D. 1.

Tingkat Pendidikan

[01]

Sekolah Dasar

[02] SLTP

[03] SLTA

[04] D-I

[05] D-II[06] D-III

[07] D-IV

[08] S-1

[09] S-2

[10] S3

[11] SLTP Kejuruan

2. Nama Sekolah

: xxxxxxxx

3. Status Sekolah

: [01] Negeri

4. Nomor Ijazah

: xxxxxxxxxxx

5. Tanggal Ijazah

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx

[12] SLTA Kejuruan

[02] Swasta

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS : [01] Ya

7. Nama Kepala Sekolah

[02] Tidak

: xxxx

V. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

A. 1. Nama Diklat Struktural

: [01] ADUM/DUMLA/DIKLAT PIM IV

2. Penyelenggara

: xxxxxxxxxx

3. Angkatan

: Angkatan xx

4. Tempat Diklat

: Martapura

5. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

6. Nomor STTPL

: xxxxxxxx

B. 1. Nama Diklat Struktural

Jumlah Jam: xxx jam

: [02] SPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM III

2. Penyelenggara

: xxxxxxxxxx

3. Angkatan

: Angkatan xx

4. Tempat Diklat

: Martapura

5. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

6. Nomor STTPL

: xxxxxxxx

Jumlah Jam: xxx jam

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENATARAN

A. 1. Nama Diklat

: [01] Formal

[02] Non Formal

2. Jenis Diklat

: xxxx

3. Nama Diklat

: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

5. Tempat Diklat

: xxxxxxx

6. Instansi

: Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan

7. Instansi Penyelenggara

: xxxxxxxxxxxxxx.

8. Nomor STTPL/Sertifikat

: xxxxxxxxxxxx

B. 1. Nama Diklat

: [01] Formal

[02] Non Formal

2. Jenis Diklat

: xxxx

3. Nama Diklat

: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

5. Tempat Diklat

: xxxxxxx

6. Instansi

: Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan

7. Instansi Penyelenggara

: xxxxxxxxxxxxxx.

8. Nomor STTPL/Sertifikat

: xxxxxxxxxxxx

C. 1. Nama Diklat

: [01] Formal

[02] Non Formal

2. Jenis Diklat

: xxxx

3. Nama Diklat

: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

5. Tempat Diklat

: xxxxxxx

6. Instansi

: Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan

7. Instansi Penyelenggara

: xxxxxxxxxxxxxx.

8. Nomor STTPL/Sertifikat

: xxxxxxxxxxxx

D. 1. Nama Diklat

: [01] Formal

[02] Non Formal

2. Jenis Diklat

: xxxx

3. Nama Diklat

: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

5. Tempat Diklat

: xxxxxxx

6. Instansi

: Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan

7. Instansi Penyelenggara

: xxxxxxxxxxxxxx.

8. Nomor STTPL/Sertifikat

: xxxxxxxxxxxx

E. 1. Nama Diklat

: [01] Formal

2. Jenis Diklat

: xxxx

3. Nama Diklat

: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Lama Diklat

: Tgl xx Bln xx Thn xxxx s/d Tgl xx Bln xx Thn xxxx

5. Tempat Diklat

: xxxxxxx

6. Instansi

: Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan

7. Instansi Penyelenggara

: xxxxxxxxxxxxxx.

8. Nomor STTPL/Sertifikat

: xxxxxxxxxxxx

VII. DATA KELUARGA

A. ORANG TUA (AYAH)
1. Nama Ayah

: xxxxx

2. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Tahun xxxx

3. Pekerjaan

: [01] Non PNS

[02] PNS

4. Status

: [01] Hidup

[02] Meninggal

5. Nomor BPJS Kesehatan

: xxxxxxxxx

B. ORANG TUA (IBU)

1. Nama Ibu

: xxxxxxxxxx

2. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Tahun xxxx

3. Pekerjaan

: [01] Non PNS

[02] PNS

4. Status

: [01] Hidup

[02] Meninggal

5. Nomor BPJS Kesehatan

: xxxxxxxxxx

C. ISTERI
1. Nama Isteri

: xxxxxxx

2. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Thn xxxx

3. Pekerjaan

: [01] Non PNS [02] PNS

4. Tanggal Menikah

: Tgl. xx Bln xx Thn xxxx

5. Tanggal Meninggal

: Tgl. xx Bln xx Thn xxxx

6. Tanggal Cerai

: Tgl. xx Bln xx Thn xxxx

7. Nomor BPJS Kesehatan/Askes : No. ASKES xxxxxxxxxxxxxx

D. ANAK
A. 1. Nama Anak

: xxxxxxxxxxx

2. Nama Ibu

: xxxxxxxxxxx

3. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Thn xxx

4. Jenis Kelamin

: [01] Laki-laki [02] Perempuan

5. Status Anak

: [01] Kandung

6. Status Pendidikan Anak

: [01] Masih Sekolah [03] Masih Sekolah [04]

Tidak melanjutkan sekolah

7. Alasan Tidak melanjutkan sekolah : karena

8. Tingkat Pendidikan Terakhir Anak

: [01] Sekolah Dasar

[02] SLTP

[03] SLTA

[04] D-I

[05] D-II

[06] D-III

[07] D-IV

[08] S-1

[09] S-2

[10] S3

[11] SLTP

Kejuruan [12] SLTA Kejuruan

9. Pekerjaan

: [01] Non PNS [02] PNS

10. Status Perkawinan Anak

: [01] Kawin

11. Nomor BPJS Kesehatan/Askes

: -

[02] Belum Kawin

[03] Duda/Janda

B. 1. Nama Anak

: xxxxxxxxxxx

2. Nama Ibu

: xxxxxxxxxxx

3. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Thn xxx

4. Jenis Kelamin

: [01] Laki-laki [02] Perempuan

5. Status Anak

: [01] Kandung

6. Status Pendidikan Anak

: [01] Masih Sekolah [03] Masih Sekolah [04]

Tidak melanjutkan sekolah

7. Alasan Tidak melanjutkan sekolah : karena

8. Tingkat Pendidikan Terakhir Anak

: [01] Sekolah Dasar

[02] SLTP

[03] SLTA

[04] D-I

[05] D-II

[06] D-III

[07] D-IV

[08] S-1

[09] S-2

[10] S3

[11] SLTP

Kejuruan [12] SLTA Kejuruan

9. Pekerjaan

: [01] Non PNS [02] PNS

10. Status Perkawinan Anak

: [01] Kawin

11. Nomor BPJS Kesehatan/Askes

: xxxxxx

[02] Belum Kawin

[03] Duda/Janda

C. 1. Nama Anak

: xxxxxxxxxxx

2. Nama Ibu

: xxxxxxxxxxx

3. Tempat dan Tgl. Lahir

: xxxxxxx, Tgl. xx Bln xx Thn xxx

4. Jenis Kelamin

: [01] Laki-laki [02] Perempuan

5. Status Anak

: [01] Kandung

6. Status Pendidikan Anak

: [01] Masih Sekolah [03] Masih Sekolah [04]

Tidak melanjutkan sekolah

7. Alasan Tidak melanjutkan sekolah : karena

8. Tingkat Pendidikan Terakhir Anak

: [01] Sekolah Dasar

[02] SLTP

[03] SLTA

[04] D-I

[05] D-II

[06] D-III

[07] D-IV

[08] S-1

[09] S-2

[10] S3

[11] SLTP

Kejuruan [12] SLTA Kejuruan

9. Pekerjaan

: [01] Non PNS [02] PNS

10. Status Perkawinan Anak

: [01] Kawin

11. Nomor BPJS Kesehatan/Askes

: xxxxxx

[02] Belum Kawin

[03] Duda/Janda

VIII. DATA STAKEHOLDERS

A. BPJS KESEHATAN / ASKES
1. Nomor Kartus Peserta Askes

: xxxxxxxxx

2. Nama Peserta

: xxxxxxxxx

B. BAPETARUM PNS

1. Apakah Anda sudah memiliki

: [01] Ya

2. Apakah Anda pernah memanfaatkan Layanan Bapetarum PNS? : [01] Ya

2a. Apakah layanan tersebut?

: [01] Bantuan sebagian Uang Muka KPR (UM)

C. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

3. Apakah Anda telah memiliki KPE?

[01] Ya

3a. Bagaimana kondisi KPE Anda?

[01] Baik
3b. Bagaimana pemanfaatan KPE tersebut?
[03] Identitas
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Martapura,

September 2015

Dientry dalam Aplikasi

ePUPNS oleh

Diisi oleh :

Tanda Tangan

Tanda Tangan:

Nama

Nama

NIP.

NIP.

Tanggal