Telaah Kritis Jurnal

Carvedilol for Children and Adolescent With

Heart Failure
Robert E.A
Shaddy,
MD., Mark M. Boucek,
MD., Daphane
T. Hsu, MD.,
Randomized
Controlled
Trial
Robert J.Boucek, MD., Charles E. Canter, MD., Lynn Mahony, MD.,
Robert D. Ross, MD.,Elfriede Pahl, MD., Elizabeth D. Blume, MD., Debra
A. Dodd, MD., David N. Rosenthal, MD.,
JAMA.2007; 298(10): 1171-1179.

Pembimbing :
J.EKO WAHONO. R.dr.SpS.M.Kes

Kelompok 17
Ali Sibra Mulluzi

011518076301

Ilmu Bedah

Gustin F. Muhayani

011518166301

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Surya Atmajaya

021328011630

Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial

Pendahuluan

Beta-blocker untuk mengontrol gejala pada gagal

jantung
Beta blocker bekerja dengan cara
(1) memperlambat heart rate
(2) membantu vasodilatasi pembuluh darah
mengurangi preload maupun beban afterload
Beberapa jenis blocker efikasi yang baik pada
kasus gagal jantung pada dewasa
Golongan carvedilol menjadi pilihan utama

Pada anak dan remaja, gagal jantung yang disebabkan oleh

systemic ventricular dysfunction masalah medis yang
sering ditemukan
50% dari penderitanya memerlukan transplantasi jantung
Selama ini pengobatan pada anak dan remaja dengan heart
failure berdasarkan pengobatan pada dewasa.
Belum banyak penelitian randomized controlled trial (RCT)
terkait pengobatan pada anak-anak dan remaja
yang
menderita chronic heart failure

Pertanyaan Klinis
Pada pasien anak-anak dan remaja yang menderita gagal
jantung akibat systemic ventricular dysfunction, apakah
pemberian Carvedilol dibandingkan dengan pemberian
placebo dapat memberikan respon terapi lebih baik pada
pada perbaikan fungsi jantung?

Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO

Penelusuran Bukti
Patient/
Problem/
Population

Intervention/
Indicator/ Index

Anak - anak dan Apakah

remaja dengan pemberian
gagal
jantung carvedilol
akibat systemic
ventricular
dysfunction.

Comparison

Outcome

Dibandingkan
dengan
pemberian
placebo

Perbaikan
fungsi jantung
yang
ditandai
dengan
perbaikan heart
failure class.

Penelusuran Jurnal
Search :
( Heart Failure OR Heart Disease) AND (Children OR
Adolescents)AND( - Blocker OR Carvedilol )

Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan

PICO Jurnal
PICO
P

C
O

Pertanyaan klinis
Anak - anak dan remaja dengan gagal
jantung akibat systemic ventricular
dysfunction

Jurnal yang diperoleh

161 anak-anak dan remaja (usia < 18 tahun) dengan
symptomatic systolic heart failure (EF < 40%, dilatasi
ventrikel)
yang
disebabkan
oleh
dilated
cardimyopathy dan congenital heart disease yang
telah mendapat terapi standar selama 1 bulan
randomisasi.
Apakah pemberian carvedilol
Pemberian carvedilol low-dose (0.2 mg/kg BB bila <
62,5 kg atau 12,5 mg /kg BB 62,5 Kg) dan highdose (0.4 mg/kg BB bila < 62,5 kg atau 25 mg /kg BB
62,5 Kg). Pemberiannya 2x sehari dengan dosis
dititrasi setiap 2 minggu hingga mencapai dosis
maksimun melalui 4 kali titrasi kemudian
dipertahankan selama 6 bulan.
Dibandingkan dengan pemberian
Penderita memperoleh placebo 2x sehari selama 8
placebo
bulan.
Perbaikan fungsi jantung yang ditandai Primer Outcome :
dengan perbaikan heart failure class.
Tidak ada perbaikan meninggal, MRS > 24 jam
dengan terapi intravena, perburukan gagal jantung
ditandai dengan peningkatan heart failure class,
kegagalan terapi yang ditandai dengan respon yang
tidak adekuat, dan perburukan pada kondisi umum,

Desain Penelitian
Desain Penelitian
: Multicenter,
Double Blind,
Randomized
Controlled
Trial
Fokus Jurnal
: Terapi
Worksheet
: Terapi

Validitas
RAMMBO
Recruitment

Telaah Validity
Jawaban sesuai Worksheet
Worksheet
Terapi
Apakah
Ya
subjek
mewakili?
Sampel yang digunakan sebanyak
161 orang usia < 18 tahun yang
telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi di 26 center di US selama
peiode Juni 2000-Mei 2005 yang
bersedia terlibat ditandai dengan
informed consent.

Allocation

Apakah
penempatan
Intervensi
&
Control diacak
dan
disembunyikan?
sehingga
kelompokkelompok
Intervensi
&
Control
sebanding pada
awal percobaan?

Ya

Pasien yang sesuai dengan criteria

inklusi dilakukan randomisasi dengan
rasio 1:1:1 (placebo : carvedilol low
dose : carvedilol high dose). Masingmasing
kelompok
kemudian
distratifikasikan menjadi kelompok
systemic
ventricular
dysfunction
dengan gangguan ventrikel kiri dan
non ventrikel kiri.

Maintenance

Apakah
kelompokkelompok
memperoleh kointervensi yang
sama ?
Apakah ada
kecukupan
tindak lanjut?

Ya

Pasien
sebelum
menjalani
terapi
randomisasi, mendapat terapi awal yang
sama selama 1 bulan. Kemudian pasien
dievaluasi 8 bulan kemudian. Pasien
pada masing-masing kelompok memiliki
baseline pemeriksaan dan karakteristik
yang sama.
Selama penelitian ada ada pasien yang
tidak mengikuti hingga akhir masa
penelitian baik itu karena memutuskan
mundur sebagai subyek, meninggal, atau
mendapat transplantasi jantung. Namun
hal ini tidak secara signifikan
mempengaruhi hasil akhir dari
penelitian.

Measuremet Apakah subjek

Blinding
dan penilai
Outcome
disamarkan
terhadap
perlakuan yang
diterima
dan/atau apakah
pengukurannya
objektif?

Ya
Penelitian dilakukan secara double
blind baik untuk subjek maupun
penilai. Pengukurannya bersifat
objektif sesuai criteria yang telah
ditentukan.

Importancy
Telaah
Importancy
Terapi
Apakah
kemaknaan
statistik &
kemaknaan
klinis dari
hasil
penelitian
tergambar
dengan baik?

Jawaban sesuai Worksheet

Kemaknaan Statistik Tidak

(95% CI,0.36-1.59;P=0,47)

Kemaknaan Klinis Tidak

Tidak tampak perbedaan efek yang signifikan antara
carvedilol dan placebo pada anak-anak dan remaja
yang menderita gagal jantung akibat systemic
ventricular dysfunction.

Namun,
perbedaan bermakna tampak pada
penggunaan carvedilol dengan pasien anak-anak dan
remaja dengan gagal jantung akibat systemic
ventricular dysfunction pada kelainan ventrikel kiri

Pengukuran apa
yang digunakan
dan seberapa
dampak
perlakuannya?
(EER.CER,RRR,
ARR,NNT?)

Intention to treat analysis

Event
Placebo (n= 54) Combined
Carvedilol (n = 103)
Negatif
(improved)
30
58
Positif
(Non-improved) 24
45

Perbaikan kondisi pada kelompok eksperimental (Experimental Even

Rate, EER) = 45/103 = 0.436
Perbaikan kondisi pada kelompok kontrol (Control Even Rate, CER =
24/54 = 0.444
Absolute Risk Increase, ARI = CER- EER = 0.444 0.436 = 0.012
penggunaan placebo pada anak dan remaja dengan systemic ventricle
dysfunction akan meningkatkan perburukan kondisi 1.2%.
Relative Risk Reduction, RRR = ARI/CER = 0.012/0.444 = 0.027
penggunaan placebo pada anak dan remaja dengan systemic ventricle
dysfunction akan meningkatkan perburukan relative 2.7%
NNT = 1/ARR = 1/0.012 = 83.33 dibutuhkan 83 pasien anak/remaja
dengan systemic ventricle dysfunction untuk mendapat terapi

Mungkinkah
dampak terjadi
karena
kebetulan?
p-value ?
Interval
kepercayaan
(CI)?

Ya
Pada penelitian didapatkan 95% CI,0.361.59;P=0,47

Applicability
No
1
2
3

4
5

Telaah Applicability
Apakah PICO jurnal yang diperoleh
sesuai PICO pertanyaan klinis?
Apakah pasien anda cukup mirip dengan
pasien dalam penelitian?
Apakah indeks dalam penelitian ini dapat
diterapkan untuk manajemen pasien di
lingkungan anda?
Apakah outcomes penelitian ini penting
bagi pasien anda?
Akankah potensi manfaat lebih besar
dibanding potensi merugikan bilaindeks
ini diaplikasikan pada pasien anda?
Apakah hasil penelitian ini dapat
diintegrasikan dengan nilai-nilai serta

Jawaban
Ya
Ya
Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Kesimpulan
Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut
VALID.
IMPORTANCY dalam penelitian tersebut TIDAK
TERGAMBAR dalam jurnal.
Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal
tersebut bersifat TIDAK APPLICABLE untuk
pasien.

TERIMA KASIH