SEPSIS
oleh:
Amildya Dwi Arisanti
NIM. 140070300011155
1. DEFINISI
Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis gejala
klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi. Terminologi
sepsis masih membingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan berbagai macam definisi yang meyebabkan kebingungan pada literatur medis. saat ini
telah dibuat standardisasi terminologi infeksi, bakteriemia, sepsis, dan septik
syok sebagai usaha untuk meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis,
mengobati, dan membuat formulasi untuk prognosa dari infeksi ini. Dalam
terminologi yang baru, sepsis mewakili subgrup dalam Systemic Inflamatory
Response Syndrome (SIRS) (Gordon MC 1997, Wheeler AP 2004).
Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai
macam organisme yang infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif,
fungi, parasit, dan virus. Tidak semua individu yang mengalami infeksi menjadi
sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari beratnya infeksi dari proses yang
terlokalisisir menjadi bakteriemia sampai ke sepsis dan menjadi septik syok
(Norwitz,2010).
Definisi berikut ini dibuat pada konsensus konfrensi dari Members of the
American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Confrence Committee. American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Consensus Confrence untuk berbagai macam manifestasi
infeksi.
1.Infeksi : Fenomena mikroba dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena
adanya mikroorganisme atau invasi dari jaringan host yang steril oleh
organisme ini.
2.Bakteriemia : Terdapatnya bakteri yang viabel pada darah.
3.Sepsis (simpel) : Respon sistemik terhadap infeksi dengan manifestasi dua atau
lebih dari keadaan berikut ini:
Septik syok temperatur lebih dari 38C atau kurang dari 36C
Peningkatan denyut jantung lebih dari 90 kali per menit;
Takipnu, pernafasan lebih dari 20 kali per menit atau PaCo2 kurang
dari 32 mmHg.
Perubahan hitung lekosit, yaitu lekosit lebih dari 12.000/mm 3atau ku-
rang dari 4000/mm3, atau terdapatnya lebih dari 10% netrofil imatur.
4. Sepsis (berat) : Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi,
atau hipotensi. Hipoperfusi dan abnormalitas perfusi dapat termasuk, tetapi
tidak terbatas pada laktat asidosis, oliguria, atau perubahan status mental
akut.
5. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) keadaan dimana ditemukan
disfungsi dari beberapa organ.
2. ETIOLOGI
Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70%
(pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi
bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus),
infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever, herpes viruses),
protozoa (malaria falciparum). Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan
adalah pseudomonas, disusul oleh stapilokokus dan pneumokokus. Shock
sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus,
sedangkan gram positif adalah 5-15% dari kasus (Root, 1991).
Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi
endotoksin glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi
eksotoksin yang merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri
menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut
akan terpacu
dalam tubuh penderita. LPS endotoksin gram (-) dinyatakan sebagai penyebab
sepsis terbanyak, dia dapat langsung mengaktifkan sistme imun selular dan
humoral, yang dapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS
sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi merangsang pengeluaran mediator
inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan
polipeptida, yang disebut faktor nekrosis tumor (Tumor necrosis factor /TNF) dan
interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang merupakan mediator kunci dan sering
meningkat sangat tinggi pada penderita immunocompromise (IC) yang
mengalami sepsis.
Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus
syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga
70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram
negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya.
Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi
yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut,
dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:
a.
b.
c.
d.
Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter
telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
4.
5.
-
Medikasi/Therapeutic Regimens
Terapi radiasi
Corticosteroids
Oncologic chemotherapy
Immunosuppressive drugs
Extensive antibiotic use
Underlying Conditions
Poor state of health
Malnutrition
Chronic Alcoholism
Pregnancy
Diabetes Melitus
Cancer
Major organ disease cardiac, hepatic, or renal dysfunction
4. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi Kardiovaskular
i.
Perubahan sirkulasi
Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya
tahanan vaskular sitemik (TVS) ,sebagian besar karena vasodilatasi yang
terjadi Sekunder terhadap efek-efek berbagai mediator ( prostaglandin,
kinin, histamine dan endorphin). Mediator-mediator yang sama tersebut
juga
dapat
mengakibatkan
menyebabkan
berkurangnya
meningkatnya
volume
permeabelitas
intravascular
kapiler,
menembus
Sumber : Levy MN et
all:2001,Crit Care Med
31:1250,2003.
4. Manifestasi Pulmonal
Endotoxin mempengaruhi paaru-paru baik langsung maupun tidak langsung.
Respon pulmonal awal adalah bronkokonstriksi, mengakibatkan
pulmonal
dan
peningkatan
kerja
pernapasan.
Neutrofil
hipertensi
teraktifasi
dan
paru-paru
(edema
pulmonal).
Neutrofil
yang
teraktivasi
Ht
mungkin
meningkat
pada
status
hipovolemik
karena
Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan
selulaer dalam metabolisme.
j.
k.
7. PENATALAKSANAAN
RAPID ASSESSMENT
I.
Immediate Question
a. Survey Primer
Cek Airway, Breathing, Circulation
Airway: clear
Breathing:
Tidak terdapat masalah pada fase awal syok septik
Gangguan pada breathing ditemukan bila ada gangguan lanjut
setelah adanya gagal sirkulasi. Biasanya ditemukan pada suara
nafas crackles (+), Respirasi rate > 30 x/menit. Pernafasan
kusmaul.
Circulation:
Gangguan sirkulasi
jelas
tampak
terlihat
pada
fase
awal
frekuensi,
urgensi,hematuri,
nyeri
adalah dengan
agresif, baik dengan kristaloid isotonik, atau dalam kombinasi dengan koloid. Jangan
mengganggu denyut jantung: karena takikardia adalah manuver kompensasi
Airway harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan
ventilasi mekanik. Hal ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilator.
Tujuan dari semua upaya resusitasi adalah untuk menjaga pengiriman oksigen tetap
adekuat. Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik adalah: kegagalan jalan
napas, adanya perubahan status mental, kegagalan ventilasi dan kegagalan untuk
oksigenasi. Pada sepsis, oksigen tambahan hampir selalu diperlukan. Hal ini
disebabkan
karena
adanya
peningkatan
kebutuhan
oksigen
oleh
otot-otot
yang terlibat.
Step E = Step E: Empiric Therapy Antibiotics and Activated Protein C
Pemilihan antibiotik tertentu tergantung pada:
- Hasil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba)
- Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan penggunaan obat
-
pasien diperlakukan
Pemberian activated protein C bila ada indikasiActivated protein C
memodulasi inflamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat, dan
mengurangi kematian. Activated protein C (drotrecogin alfa) merupakan
protein endogen yang mempromosikan fibrinolisis dan menghambat
trombosis dan inflamasi.
terkomputerisasi. Dengan cara ini 95 % dari 100 sumber dapat dilokalisasi dan
dikendalikan.
Step G = Gut: feed it to prevent villus atrophy and bacterial translocation
- Pemberian nutrisi untuk mencegah atrophy villus dan bakterial translokasi
-
glutamin,
omega-3
asam
lemak,
yaitu
dengan
arginin
dan
harus
bertahap mengurangi asidosisnya dan defisit dasar dari laktat dalam serum.
di unit
perawatan intensif memiliki kondisi yang rentan terhadap sumber infeksi . Tim
kesehatan
harus
berupaya
untuk
melakukan
tindakan
yang
akan
dilakukan
Apakah terapi tersebut masih diperlukan. Jika hemodinamik pasien sudah
stabil dan sumber infeksi telah dikendalikan, adalah tidak mungkin bahwa
kateter arteri paru-paru akan terus menjadi manfaat, bahkan dapat
memberikan risiko negatif. Spektrum terapi antimikroba harus dipersempit,
sesuai dengan hasil laboratorium. Secara agresif upaya untuk melakukan
penyapihan penggunaan
dilakukan. Jika pasien tidak melakukan perbaikan secara klinis, Anda harus
8. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Pendekatan ABCDE
Airway
jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
bawa segera mungkin ke ICU
Breathing
kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
Circulation
kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
pasang kateter
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
Hyposia
Asidosis
Gangguan pembekuan
B. PengkajianUmum
1. Aktifitas: Gejala : Malaise
2. Sirkulasi
Tanda :
Tekanan darah normal atau sedikit dibawah normal (selama hasil
elektrolit.
Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat,lembab,burik
(vasokontriksi).
3. Eliminasi
Gejala : Diare
4. Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi
urine, perkembangan ke arah oliguri,anuria.
5. Nyeri/Kenyamanan: Kejang abdominal,lakalisasi rasa sakit atau ketidak
nyamanan, urtikaria, pruritus.
6. Pernafasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, penggunaan kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.
Suhu : umumnya meningkat (37,9C atau lebih) tetapi mungkin normal
pada lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal.
Luka yang sulit atau lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema.
Ruam eritema macular
7. Seksualitas
Gejala : Pruritus perineal.
Tanda : Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.
8. Pendidikan kesehatan
Gejala : Masalah kesehatan kronis atau melemah, misalnya hati, ginjal,
sakit jantung, kanker,DM, kecanduan alcohol.
Riwayat splenektomi: Baru saja menjalani operasi / prosedur invasive,
luka traumatic.Penggunaan antibiotic ( baru saja atau jangka panjang ).
C. Analisis Data
Data
DS:
Pasien atau keluarga
pasien mengatakan
pasien menderita sakit
kronis, demam
DO (f.risiko):
adanya penyakit
kronis
penekanan sistem
imun
pertahanan primer
yang tidak adekuat
(luka, trauma jaringan
kulit)
pertahanan sekunder
inadekuat (Hb turun,
leukopenia)
prosedur infasif
malnutrisi
DS:
Perubahan sensasi
DO:
TD turun/hipotensi
RR meningkat
CRT >2 detik
akral ekstremitas
dingin
kulit pucat
Etiologi
Infasi mikroba
Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin
SEPSIS
produksi sitokin
proinflamasi berlebih
Risiko infeksi
Masalah Keperawatan
Risiko Infeksi
Infasi mikroba
Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin
SEPSIS
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
edema ekstremitas
nadi lemah
DS:DO (f.risiko):
hipotensi
hipovolemia
hipoksemia
hipoksia
infeksi
sepsis
DS:-
penyumbatan kapiler
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Infasi mikroba
Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin
SEPSIS
Vasodilatasi, peningkatan
permeabilitas kapiler
Volume intravaskuler
TVS
CO meningkat u/
kompensasi
Asedemia laktat
responsivitas terhadap
katekolamin
risiko syok
Infasi mikroba
Risiko Syok
DO:
Pernafasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
hiperkapnia
hipoksemia
hipoksia
takikardi
Pelepasan endotoksin
atau eksotoksin
SEPSIS
neutrofil teraktivasi
akumulasi cairan
ekstravaskuler di paru
edema pulmonal
kompliance paru
Dx. Kep.
Risiko Syok
Intervensi
NIC: shock management
1. Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status
mental dan urine output
2. Monitor nilai laboratorium sebagai bukti
terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat
(misalnya peningkatan kadar asam laktat,
penurunan pH arteri)
3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan
4.
5.
6.
7.
dari 10 menit
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD
dan monitor oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi akses vena
10. Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan
daarah atau cardiac output
11. Monitor penentu pengiriman oksigen ke
lambung
20. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan
perfusi
21. Berikan dukungan emosional kepada keluarga
22. Berikan harapan yang realistic kepada keluarga
2.
Risiko Infeksi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat terhindar dari risiko infeksi
NOC: Risk Control: Infectious Process
Kriteria Hasil:
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Jumlah leukosit DBN
tidak terdapat tanda-tanda infeksi yang semakin
memburuk
3.
Gangguan pertukaran
gas
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kondisi klinis klien terkait pertukaran gas
membaik
NOC: Respiratory Status: Gas Exchange
Kriteria Hasil:
Pernafasan normal (kecepatan, irama, kedalaman)
Warna kulit normal (tidak pucat/kehitaman)
RR DBN
Hb DBN
Nadi DBN
BGA normal
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan perifer klien meningkat
NOC: Circulation Status
Kriteria Hasil:
TD DBN
RR DBN
CRT < 3 detik
akral ekstremitas hangat
warna kulit tidak pucat
ekstremitas tidak edema
kekuatan nadi normal
G. Tanggal
& Jam
K.
H. Implementasi
I.
Evaluasi
M. S:
N.
O. O:
Tekanan darah DBN (110-130/70-90
mmHg)
Nadi DBN (70-90x/menit)
RR DBN (16-20 x/menit)
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Hb DBN (12 18 gr/dL)
CRT < 3 detik
P.
Q. A:
R. Masalah teratasi
S.
T. P:
U. Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien
V. Risiko Infeksi
W.
keluarga
L.
1. Mengnstruksikan pengunjung untuk
X. S:
AG.
Ganggu
an Pertukaran
Gas
AH.
Y.
Z. O:
Suhu DBN (36,5-37,50C)
Jumlah leukosit DBN
tidak terdapat tanda-tanda infeksi yang
semakin memburuk
AA.
AB.A:
AC.
Masalah teratasi
AD.
AE.P:
AF. Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien
AJ. S:
AK.
AL. O:
Pernafasan normal (kecepatan, irama,
kedalaman)
Warna kulit normal (tidak pucat/kehitaman)
RR DBN
Hb DBN
Nadi DBN
BGA normal
AM.
AN.
A:
AO.
Masalah teratasi
AP.
AQ.
P:
AR.
Lanjutkan intervensi berikutnya,
AS.Ketidakefektifan
Perfusi
Jaringan Perifer
AT.
AU.
S:
AV.
AW.
O:
TD DBN
RR DBN
CRT < 3 detik
akral ekstremitas hangat
warna kulit tidak pucat
ekstremitas tidak edema
kekuatan nadi normal
AX.
AY. A:
AZ.Masalah teratasi
BA.
BB.P:
BC.
Lanjutkan intervensi berikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien
BD.
BE.
BF.
BG.
DAFTAR PUSTAKA
BH.
BI.
Dolans,1996, Critical care nursing clinical management through the nursing
process, Davis Company, USA.
BJ. Emergency Nurses association, 2005, Manual of emergency care, Mosby, st
Louis.
BK.Hudak galo, 1996, keperawatan Kritis pendekatan holistik edisi IV, EGC,
Jakarta.
BL.
Linda D, Kathleen, M Stacy, Mary E,L, 2006, Critical care nursing diagnosis
and management, Mosby, USA.
BM.
BO.