Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiwi D-IV STIKes
Bina Bhakti Pertiwi Indonesia :
Nama

: Endah Kusmiati

NIM

Adalah mahasiswa STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia Jakarta Jurusan


DIV Kebidanan yang akan mengadakan penelitian yang berjudul Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kekurangan Energi Kronis
Pada Ibu Hamil Di Puskesmas Pagedangan Kab. Tangerang Tahun 2015.
Sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan di STIKes Bina
Bhakti Pertiwi Indonesia Jakarta Jurusan DIV Kebidanan.
Penelitian ini tidak merugikan anda, kerahasiaan informasi yang diberikan
akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Jika anda tidak bersedia menjadi responden maka tidak akan ada ancaman
dan paksaan bagi anda dan keluarga. Dan jika terjadi hal-hal yang memungkinkan
anda untuk tidak mengundurkan diri dan menyetujui, maka saya memohon
kesediaannya untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab dengan
sesungguhnya dan sejujur-jujurnya pertanyaan pada kertas ini.
Dengan demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan
kesediaan anda sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

Endah Kusmiati

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN


(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibaawah ini menyatakan bahwa saya bersedia
ikut berpartisipasi dalam penelitian yang akan di lakukan oleh Mahasiswi D-IV
Kebidanan STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia.
Nama

: HASTUTI

NIM

: 013.01.32.13

Judul

: Faktor - Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian


Kekurangan

Energi

Kronis

Pada

Ibu

Hamil Di

Puskesmas Pagedangan Kab. Tangerang Tahun 2015


Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar
manfaatnya bagi perkembangan ilmu kebidanan di Negara Indonesia.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga
dapat diperlukan seperlunya.
Tangerang,

Juli 2015

Responden

()

LEMBAR KUESIONER
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
KEKURANGAN ENERGI KRONIS PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
PAGEDANGAN KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2015

Tanggal diisi :
A. DATA UMUM
Petunjuk pengisian :
1. Isilah biodata di bawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya !
2. Apabila kurang jelas, tanyakan pada peneliti.
Biodata Responden :
1. Nama

2. Umur ibu

3. Pendidikan Terakhir Ibu

4. Jumlah Anak

5. Riwayat Kehamilan / persalinan yang lalu


No.

Tgl/bln/thn
Persalinan

1.
2.
3.
4.
5.
6. Pendapatan perbulan keluarga :
B. PENGETAHUAN

Isilah titik-titik atau berilah tanda centang () pada kotak jawaban yang anda
pilih!
NO
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.
9.
10.

PERTANYAAN
BENAR SALAH
Kurang Energi Kronis (KEK) pada ibu hamil
adalah kekurangan gizi pada ibu hamil yang
berlangsung lama (beberapa bulan atau tahun)
Ibu KEK adalah ibu yang ukuran LILAnya <
23,5 cm
Tanda dan gejala bila ibu mengalami KEK
adalah lemah, letih, lesu dan lunglai
Dampak dari KEK pada ibu salah satunya adalah
Anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak
bertambah secara normal.
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan
dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama,
persalinan prematur / sebelum waktunya,
perdarahan post partum.
Pengaruh KEK terhadap pertumbuhan janin
adalah dapat menimbulkan keguguran, abortus,
bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat
bawaan, asfiksia intra partum, lahir dengan berat
badan rendah (BBLR).
KEK dapat dicegah dengan cara mengonsumsi
makanan yang mengandung cukup kalori dan
protein
Makanan yang mengandung cukup kalori
diantaranya adalah makanan pokok seperti nasi,
ubi dan kentang
Makanan yang mengandung cukup protein
diantaranya adalah seperti daging, ikan, telur,
kacang-kacangan atau susu
Untuk dapat mencegah KEK, dalam sehari ibu
harus mengonsumsi makan sebanyak 2300-2600
kalori

Hasil pemeriksaan petugas terhadap responden ?

1) Berat Badan

: kg

2) Tinggi Badan : cm
3) Lila

< 23,5 cm = ............ cm


< 23,5 cm = ............ cm