RUANG RAWAT
: Ruang Anggrek
TANGGAL MASUK RS
: 14 Januari 2013
TANGGAL PENGKAJIAN
: 14 Januari 2013
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama klien
: Ny. S
Usia
: 30 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: Perguruan Tinggi
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: 000063765
Diagnosa Medis/Klinis
: Faringitis
2. RIWAYAT KESEHATAN
a.
Keluhan Utama :
1)
Klien Masuk :
Klien masuk RS Abdul Wahab Sjahrani di IGD, tanggal 14 Januari 2014
pada hari selasa pukul 09.00. Klien mengeluh demam selama 3 hari, klien
sempat ke puskesmas selama setengah hari lalu langsung memutuskan untuk
berobat ke rumah sakit di bawa oleh suaminya.
2)
Saat Mengkaji
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan merasa pusing, ia merasa
badannya panas, klien juga mengatakan sakit saat menelan dan merasa nyeri
pada tenggorokannya dengan skala nyeri 3, klien mengatakan ia batuk
dengan sputum dan ia merasa hidungnya tersumbat dengan sputum, klien
mengataka ia merasa ada dahak pada tenggorokannya. Klien terlihat lemah
dan sesekali batuk dengan sputum, suhu tubuh klien 38,5 0C, terdengan suara
ronchi pada pernapasan klien.
b.
c.
d.
e.
Genogram Keluarga
3. DATA PSIKO-SOSIAL-EKONOMI-SPIRITUAL
a.
Data Psikologi :
Klien mengatakan ia hanya memikirkan tentang keadaan dirinya agar
Data Sosial :
Klien mengatakan ia sering berinteraksi di lingkungan rumahnya
sepulang bekerja atau pun saat libur, saat di rumah sakit klien kurang
interaksi dii lingkungannya namun tetap terjalin hubungan yang baik dengan
pasien lainnya.
c.
Data Ekonomi :
Klien mengatakan suaminya bekerja sebagai guru SMP di samarinda, ia
juga bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta. Kebutuhan sehariharinya selalu terpenuhi dan biaya rumah sakit di tanggung oleh BPJS
kesehatan.
d.
Data Spiritual :
Klien mengatakan saat di rumah ia rajin beribadah, saat di rumah sakit
klien belum ada melaksanakan sholat, klien hanya berdoa agar ia lekas
sembuh.
4. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a.
ikan, daging ayam, daging sapi ,dll. Klien juga sering minum air putih saat
berada di rumah
Saat di rumah sakit klie hhanya bisa menghabiskan makan 1/2 porsi dari
yang di sediakan karena klien merasa sakit saat menelan, klien juga
mengatakan kurang nafsu makan, klien hanya berusaha minum 4-5 gelas
sehari untuk mengurangi sakit pada tenggorokannya.
b.
konsistensi semi padat dan berwarna kecokelatan, BAK juga lancar dengan
warna kuning dan bau khas urine. Saat di rumah sakit klien BAB 2 hari
namun sedikit, BAK juga sedikit dengan warna kuning jernih dan bau khas
urine.
c.
sehari. Saat di rumah sakit klien lebih sering minum air hangat agar bisa
istirahat dengan baik , ia hanya bisa tidur malam 6-7 jam.
d.
rumah sakit aktivitas klien kurang, ia hanya beada di tempat tidur, namun
sesekali ia berjalan keluar kamarnya.
e.
Personal hygiene
Klien mengatakan melakukan personal hygiene tanpa bantuan saat di
rumah seperti mandi, menggosok gigi dan keramas. Saat di rumah sakit
klien juga bisa melakukan personal hygiene sendiri tanpa bantuan oleh
perawat.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan Umum :
1.
2.
3.
b.
c.
caries, tidak ada lesi dan inflamasi, tidak ada stomatitis, terdapat pada
bagian tenggorok dalam saat klien membuka mulut
Bentuk leher simetris kiri dan kanan namun terlihat pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d.
Dada
Kulit dada berwarna kuning langsat, bentuk simetris kiri dan kanan, dan
depan belakang, tidak terdapat barrel chest, pigeon chest, dan funnel chest,
tidak terdapat tumor massa, jejas pada dada klien, napas klien 25x/menit,
trakea terada di tengah, terdengar suara ronchi pada pernapasan klien, bunyi
jantung lup dup, bunyi paru sonor dan jantung redup saat di perkusi.
e.
Abdomen
Bentuk simetris kiri dan kanan, warna kuning langsat, tidak terdapat lesi
dan inflamasi, tidak ada penonjolan umbilikus, bising usus 10x/m, terdapat
sedikit nyeri tekan pada gaster.
f.
inflamasi, turgor kulit baik, kembali <2 detik, temperatur kulit hangat, kuku
berwarna merah muda, kapilari reffil baik, warna kuku kembali <2 detik
setelah di lepaskan tekanan, tidak terpasang kateter pada genital klien.
g. Ekstremitas
Ektremitas baik, tidak ada odem, lesi, inflamasi, dan nyeri tekan, hanya
agak lemas saat pergerakan, bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus
RL 20 tpm di tangan kiri klien,
6. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Hasil Laboratorium tanggal 14 januari 2014
Jenispemeriksaan
Hasil
Rujukan
I.
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
-
Hemoglobin
12,2 gr%
W 12-16 gr%
Leukosit
11,5ribu / mm
4.0-10.0 ribu / mm
Erytrosit
5,16 juta / mm
W 4-4,5 juta/mm
Haematokrit
36 %
W 37-43 %
Trombosit
158ribu / mm
150-390 ribu / mm
II.
SEROLOGI
+ 1 / 160
WIDAL
-- / NEG
S.TY.H
+ 1 / 160
S.PA.H
-- / NEG
S.PB.H
+ 1 / 160
S.PC.H
+ 1 / 160
S.TY.O
+ 1 / 160
S.PA.O
+ 1 / 160
S.PB.O
S.PC.O
2.
Jenis pemeriksaan
I. HEMATOLOGI
Hasil
Nilai Normal
DARAH RUTIN
-
Hemoglobin
11,6 gram %
10,12-16 gram %
Leukosit
8,1 ribu/mm
4,0-10,0 ribu/mm
Erytrosit
5,18 juta
4-4,5 juta
Haematokrit
35,8 %
37-43 %
Trombosit
150 ribu/mm
150-390 ribu/mm
URINE LENGKAP
-
Warna
BD
1,020
KUNING
PH
6,5
KUNING
Keton
--/NEG
NEGATIF
Nitrit
--/NEG
NEGATIF
Albumin
+/POSI
NEGATIF
Reduksi
--/NEG
NEGATIF
Urobilin
--/NEG
NEGATIF
Bilirubin
--/NEG
NEGATIF
SEDIMEN
-
Leukosit
0-4/LPB
Erytrosit
2--3
0-4LPB
Silinder
0-
-1
NEGATIF
Epitel cel
+/POSI
POSITIF
Kristal
--/NEG
NEGATIF
Hasil
Nilai Normal
DARAH RUTIN
-
Hemoglobin
11,5 gram
10,12-16 gram %
Leukosit
5,0 ribu / mm
4,0-10,0 ribu/mm
Haematokrit
36,1 %
37-43 %
Trombosit
145ribu / mm
150-390 ribu/mm
7. Penatalaksanaan/Therapi/Diet
- Infus RL 20 tts/ menit
- Cefotaxim 2x 1/ 600 mg
- Antrain 2x1 250 mg
- Bromhexine HCL 3x1 8mg
- Paracetamol 3x1 250 mg
- Diet BTKTP
B. DATA FOKUS
1.
Data Subyektif
2. Data Obyektif
Terlihat adanya kemerahan pada saluran napas atas klien saat klien membuka mulut
C.
No
1.
ANALISA DATA
Analisa Data
DS:-Klien
Etiologi
mengatakan Peradangan
badannya panas
Masalah
Peningkatan suhu tubuh
pembesaran
getah
bening
DS:
-Klien
sekunder
akibat
terlihat
adanya
pada
saluran
kemerahan
Bersihan
tidak efektif
Klien
hidungnya
mengatakan
tersumbat,
dan
Klien
mengatakan
ia
jalan
nafas
merasa
ada
dahak
pada
tenggorokannya
DO: -Terdengar suara ronchi
pada pernapasan klien
-Klien terlihat batuk dengan
sputum
- Pernapasan klien 25x/menit
4
Ketidakseimbangan
nutrisi
kebutuhan tubuh
kurang
dari
hanya
menghabiskan
1/2
bisa
porsi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
Nyeri akut berhubungan dengan Iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi
ditandai dengan klien mengatakan merasa sakit saat menelan, klien mengatakan nyeri
pada tenggorokannya dengan skala 3, terlihat adanya kemerahan pada saluran napas
atas klien saat klien membuka mulut, terlihat adanya pembesaran kelenjar getah
bening pada leher klien, leukosit 11,5 ribu, skala nyeri 3 (buku NANDA hal. 154)
3.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai
dengan klien mengatakan ia batuk dengan sputum, klien mengatakan hidungnya
tersumbat, dan merasa ada lendir keluar, klien mengatakan ia merasa ada dahak pada
tenggorokannya, terdengar suara ronchi pada pernapasan klien, klien terlihat batuk
dengan sputum, pernapasan klien 25x/menit ( buku saku diagnosis keperawatan hal.
1016)
4.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
No.
Tujuan dan
Dx.
Kriteria hasil
Kep
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan
1.Ukur tanda-tanda
tindakan
keperawatan selama
1. Untuk mengetahui
vital
2. Beri kompres
keadaan pasien
2. Kompres hangat
hangat pada
dapat membantu
temporal dan
dilatasi pembuluh
normal, dengan
aksila
darah sehingga
kriteria hasil :
-klien mengatakan
terjadi penguapan.
3.Monitor
3. Mengetahui
badannya sudah
temperature
perkembangan suhu
tidak panas
tubuh secara
tubuh.
-klien mengatakan
teratur
pusing berkurang
4. Anjurkan klien
-Suhu:36,8-37,20C
4. Untuk membantu
untuk banyak
proses penguapan
cepat turun
5. Kolaborasi
5. Membantu dalam
pemberian
proses
antipiretik
penyembuhan
6. Beri penjelasan
6. menambah wawasan
kepada klien
kepada klien
tentang penyebab
keluarga klien
peningkatan suhu
tentang penyebab
tubuh
peningkatan suhu
tubuh.
2.
II
Setelah dilakukan
1.
tindakan keperawatan
1.
nyeri
selama 2 x 24 jam
untuk mengatasi
nyeri berkurang
nyeri
nyeri klien
2.
Ajarkan teknik
2.
Meningkatkan
relaksasi dan
berkurang dari
relaksasi
mengurangi nyeri
skala 3 menjadi 1
- kemerahan pada
faring berkurang
3. Untuk mengurangi
3.Anjurkan klien
normal
hangat
4.0-10.0
nyeri tenggorokan
ribu / mm
-
TTV normal
4. ukur TTV
4. Untuk mengetahui
keaadaan umum
Suhu : 36 C
klien
Nadi:60-100 x
/menit
5.
Kolaborasi
dalam pemberian
5.
Untuk mengurangi
nyeri
analgetik
6. beri penjelasan
kepada klien dan
keluarga
penyebab nyeri.
3.
III
Setelah dilakukan
1.
Identifikasi
6. Untuk menambah
pengetahuan klien
dan keluarga
tentang penyebab
nyeri yang
dirasakan klien.
1. Untuk
tindakan keperawatan
kualitas atau
mengetahui
kedalaman
keadaan nafas
diharapkan klien
nafas klien.
klien.
dapat bernafas
dengan baik dengan
2.
kriteria hasil :
-
Anjurkan
2. Untuk
untuk minum
mencairkan
air hangat.
secret agar
klien dapat
mudah keluar.
mengeluarkan
sputum
3.
Ajari klien
3. Untuk melegakan
klien
untuk batuk
mengatakan dapat
saluran nafas.
efektif.
bernapas dengan
baik
- pernapasan klien
4.
Kolaborasi
4.
Untuk
untuk
mengencerkan
dalam batas
pemberian
dahak.
normal 16-20x/m
terapi.
- tidak terdengar
IV
5. Beri penjelasan
pernapasan klien
pada klien
mengetahui lebih
tentang
lanjut tentang
penyebab
penyebab mukus
mukus
berlebihan pada
saluran napas
klien
Setelah dilakukan
atas klien
1. Kaji apakah ada
5. Agar klien
1. Agar dapat
tindakan
alergi terhadap
menghindari resiko
keperawatan
makanan
tertentu
termakan makanan
penyebab alergi
terpenuhi dengan
klien.
kriteria hasil :
-klien mengatakan
2. Anjurkan klien
2. Agar nutrisi
untuk makan
terpenuhi sedikit
ada kemauan
demi sedikit.
untuk makan
sering
-klien mmengatakan
3. Berikan motivasi
3. Motivasi yang
porsi makan
untuk
baik dapat
bertambah >1/2
menambah
menambah nafsu
porsi yg di
nafsu makan
makan klien
sediakan.
4. Beri penjelasan
4. Agar menambah
kepada klien
tentang
keluarga
pentingnya
asupan nutrisi
pada makanan
bagi tubuh.
V.
IMPLEMENTASI
Tanggal
No.
Evaluasi
(subjektif
&
s: DO : S :38,5 C
N:
No
Dx. Kep
Implementasi
1.
objektif)
89x/menit R: 25x/menit
2.Memberikan
2. DS : klien mengatakan
kompres hangat
pada temporal
kompres.
dan aksila
3.Mengukur
temperature
tubuh secara
teratur
4. Menganjurkan
4. DS : klien mengatakan
klien untuk
banyak minum
tapi sering
5.Kolaborasi
5. DS : -
pemberian
DO : Paracetamol 250mg
antipiretik.
3x1, oral
6. Memberi penjelasan 6. DS
:klien
mengatakan
penyebab peningkatan
suhu tubuh
DO
klien
menyebutkan
dapat
penyebab
15-012013
II
1. Mengkaji
ulang tingkat
nyeri
2. Mengajarkan
teknik
relaksasi
3. mengukur
3. - DS : -
TTV
4. berkolaborasi
dalam
-DO : N: 80x/menit
R: 25x/menit
TD : 120/70mmHg
pemberian
analgetik
5. Menganjurkan
klien untuk
minum air
hangat
6. memberi
penjelasan
kepada klien
menyebutkan penyebab
dan keluarga
nyeri.
penyebab
nyeri.
3.
15-012013
III
2. Mengajurkan
untuk minum
air hangat.
3. Berkolaborasi
dengan dokter
air hangat
dalam
pemberian
8mg
obat pengencer
dahak
4. Mengajarkan
4. DS : klien mengatakan
klien untuk
batuk efektif.
5. memberi
5. DS : klienn mengatakan
penjelasan
pada
klien
tentang
pernapasan atasnya.
-DO : klien dapat
penyebab
mukus
mentyebutkan penyebab
berlebihan
pada
napas
saluran
atas
klien
4.
15-012013
IV
makanan tertentu.
makanan tertentu
DO : tidak terlihat adanya
tanda-tanda alergi setelah
klien makan.
2. Menganjurkan
2. DS : klien mengatakan
akan mencoba makan
3. Berikan motivasi
untuk menambah
nafsu makan
4. DS :
DO:
4. Beri penjelasan
kepada klien
tentang pentingnya
asupan nutrisi pada
makanan bagi
tubuh.
VI.
EVALUASI
Ttd&
No
Tgl,
DX
1.
15-01-2013 I
Evaluasi
Nama
Perawat
2.
15-01-2013 II
P : hentikan intervensi
S: -klien mengatakan
nyeri
pada
15-01-2013 III
4.
15-01-2013 IV
16-01-2013 II
P : lanjutkan intervensi 2
S:klien mengatakan sudah tidak nyeri
tenggorokan,
O : leukosit 5,0 ribu / mm, pembesaran
kelenjar getah bening berkurang,
A: masalah teratasi sebagian
3.
16-01-2013 III
P :lanjutkan intervensi 3, 5
S: klien mengatakan saluran hidungnya
sudah tidak tersumbat, namun masih
terasa ada secret
O : sudah tidak terdengar suara ronchi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 4
4.
16-01-2013 IV
S:
O:
A:
P: