Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permohonan Pencabutan Sip DR DRSP Rev 01 20 Jan 2011 PDF

    Diunggah oleh

    reni purbaningsih
    21 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    permohonan_pencabutan_sip_dr_drsp_rev_01_20_jan_2011 (1).pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    21 tayangan1 halaman

    Permohonan Pencabutan Sip DR DRSP Rev 01 20 Jan 2011 PDF

    Diunggah oleh

    reni purbaningsih

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-SDK-36(Rev 01-20 Jan11)

    No.
    :
    Lamp : Hal
    : Permohonan Pencabutan
    Surat Izin Praktik Dr/Dr. Spesialis

    Jakarta,

    Kepada
    Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
    Kota Administrasi Jakarta Barat
    di
    Jakarta

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama
    Tempat / Tanggal Lahir
    Alamat

    Jenis Praktik

    :
    :
    : Jl.
    Rt/Rw
    Kelurahan
    Kecamatan
    Kota
    :

    Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya :


    Nama Sarana
    :
    Alamat praktik

    No. SIP
    Dengan Alasan

    : Jl.
    Rt/Rw
    Kelurahan
    Kecamatan
    Kota Administrasi
    :
    :

    Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:


    - SIP Asli
    - Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana bagi yang berpraktik di Sarana

    Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
    mestinya.

    Jakarta,
    Hormat Saya

    (Materai 6000)

    Anda mungkin juga menyukai