Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR VERIFIKASI

e-PUPNS TAHUN 2015


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NIP

NAMA

UNITKERJA

:
BERKAS KELENGKAPAN e-PUPNS TAHUN 2015
PNS

JENIS BERKAS
ADA
1. FormulirIsianPegawai (FIP)
2. Fotokopi SK CPNS
3. Fotokopi STPPL Prajabatan
4. Fotokopi SK PNS
5. FotokopiSumpah/Janji PNS
6. FotokopiKartuPegawai (Karpeg)
7. FotokopiKartuPegawaiElektronik
(KPE)
8. FotokopiKartuIsteri (Karis)
9. FotokopiKartuSuami (Karsu)
10. Fotokopi NPWP
11. FotokopiAskes
12. FotokopiBPJS
13. FotokopiTaspen
14. Fotokopi SK KenaikanPangkat
15. Fotokopi SK
KenaikanGajiBerkala
16. FotokopiTanda Lulus UjianDinas
17. Fotokopi SK JabatanStruktural
18. Fotokopi SP
PelantikanJabatanStruktural
19. FotokopiBerita Acara
SumpahJabatan
20. Fotokopi SK JabatanFungsional
21. Fotokopi PAK JabatanFungsional
22. FotokopiSuratIjinCutiPegawai
23. Fotokopi DP3 2 TahunTerakhir
24. FotokopiSKP 2 TahunTerakhir
25. Fotokopi SK TugasBelajar
26. FotokopiSuratKeteranganPenemp
atanKembaliselesaitubel
27. FotokopiSuratIjinBelajar
28. Fotokopi SK PencantumanGelar
29. FotokopiIjazahPendidikanUmum
30. Fotokopi SK Mutasi

TIDAK

VERIFIKATOR
SKPD
ADA
TIDAK

VERIFIKATOR
BKD
ADA
TIDAK

KET

PNS

JENIS BERKAS
ADA

TIDAK

VERIFIKATOR
SKPD
ADA
TIDAK

VERIFIKATOR
BKD
ADA
TIDAK

KET

31. FotokopiSuratNikah/SuratCera
i
32. Fotokopi PUPNS 2003
33. Fotokopi SK Konversi NIP
34. FotokopiSeritifkatPenghargaan
SLKS
35. FotokopiSertifikatDiklat PIM
36. FotokopiSertifikatDiklatFungsio
nal
37. FotokopiSertifikatDiklatTeknis
38. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
39. Kartu Keluarga (KK)
40. Fotokopi Akte
Kelahiran/AkteKenalLahir
41. Pasphoto (Hitam/Warna) 4x6
42. Lembaran Register e-PUPNS
2015
43. Fotokopi cetakan Profil PNS
hasil entri data e-PUPNS 2015
44. Fotokopi cetakan Nomor Tiket
Pengaduan Masalah e-PUPNS
2015
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Keterangan :
Bilaadadiberitandacontreng ()
Bilatidakadadiberitanda kali (x)
.............................., .............................. 2015

(...................................................................)
NIP. .............................................................
VERIFIKATOR SKPD
HASIL VERIFIKASI :

VERIFIKATOR BKD
HASIL VERIFIKASI :

..............................., ................................... 2015

..............................., ................................... 2015

(.................................................................)

(.................................................................)

NIP. ............................................................

NIP. ............................................................