Anda di halaman 1dari 7

Perihal

Lampiran

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

:
:

1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :


1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Nomor :
Lampiran
Perihal

: 1( satu) berkas
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

...................20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ...
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No.
tanggal.tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ..., setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama
: dr.
Keahlian
: SPESILISASI PENYAKIT MATA
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ...,
............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit ...diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan

dan

keselamatan

pasien

dengan

kemampuan

bersikap

secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

SPESILISASI PENYAKIT MATA

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan


diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis
dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang

SPESILISASI PENYAKIT MATA

dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO

KOMPETENSI KLINIK

DIMINTA

Peradangan mata luar


Peradangan mata dalam
Peradangan retina, syaraf optic

v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v

Uveitis anterior posterior


Choroid detach ment, Ablasio
Retina,
Neuritis opticus, infeksi
toxsis

v
v

v
v

11
12

Glaukoma
Trauma
Okuli,
Palpebra,
Conjungtivitis, Kornea skrela

v
v

v
v

13
14

Rekontruksi Okuli

v
v

v
v

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kelainan Refraksi
Strabismus
Retina : Retinopati diabet,
Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi
retina, Abrasio retina, Oklutesi
arteri / vena sentralis retina

Katarak dan komplikasinya

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan,
Iridektomi, trabeculectomy
Hordiulum
interna
dan
eksterna

v
v
v

v
v
v

Operasi Katarak

v
v
v
v

2
3
4
5
6
7
8

Operasi Biposterior mata


Rekontruksi Berat
Tumor okuli

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

v
v
v
v

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Ketua Komite Medis

Ketua Sub Komite Kredensial

..........................................

..........................................

KOP SURAT

RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit .
DIREKTUR RUMAH SAKIT.......
Menimbang :

Mengingat

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal


dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
: Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No
755/MENKES/PER/IV/2011
tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
M E M U T U S K AN
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESILISASI PENYAKIT


MATA mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS .......
: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI .
Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS
.................................

Lampiran SK Direktur Utama NO.


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian

Kewenangan

klinis

diberikan

kepada

dokter

dalam

menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan


dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

SPESILISASI PENYAKIT MATA

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,


pemeriksaan penunjang, dan terapi serta

konsultasi medis dalam penanganan

penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk

prosedur/tindakan

medis sebagai berikut:

NO

DISETUJUI

KOMPETENSI KLINIK

MANDIRI

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Peradangan mata luar


Peradangan mata dalam
Peradangan retina, syaraf optic
Kelainan Refraksi
Strabismus
Retina : Retinopati diabet, Hypertensi,
Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio
retina, Oklutesi arteri / vena sentralis retina
Uveitis anterior posterior
Choroid detach ment, Ablasio Retina,
Neuritis opticus, infeksi toxsis
Glaukoma
Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis,
Kornea skrela
Rekontruksi Okuli
Katarak dan komplikasinya

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

DIBAWAH
SUPERVISI

Keterangan

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI
MANDIRI

2
3
4

Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan,
trabeculectomy
Hordiulum interna dan eksterna

DIBAWAH

Keterangan

SUPERVISI

v
v

Iridektomi,

v
v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201


Direktur RS
.................................