BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 11 November 2014 Nomor Polisi:
R/295/Ver/XI/RESKRIM yang ditandatangani oleh S, Pangkat IPTU , NRP 60010510 dan
diterima tanggal 11 November 2014 pukul 15.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. S. K. L. B.
Sp.KF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 11 November 2014 pukul 15.45 WIB, di Instalasi Forensik
dan Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama D.P.,umur 44 tahun, agama
Katolik, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia karyawan PU, alamat
Tegalrejo RT 05 RW 03 Bawen, Semarang. Bahwa orang tersebut ditemukan meninggal di
Kamar IGD Rumah Sakit Pantiwilasa Citarum Semarang. Diduga meninggal Selasa 11
November 2014 pukul 11.15 WIB karena sengatan listrik----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------- ------------b. Umur
: Kurang lebih empat puluh tahun--------------------------------------------------c. Berat Badan : Delapan puluh tujuh kilogram----------------------------------------------------d. Panjang Badan : Seratus lima puluh lima sentimeter----------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam--------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : lurus, pendek , warna hitam-------------------------------------------- ------------h. Keadaan Gizi : Gizi berlebih ( indeks massa tubuh tiga puluh enam koma dua lima kilogram
per meter persegi )------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut: Terdapat beberapa jaringan parut pada kedua tungkai. Jaringan parut
ternesar pada punggung kaki kanan dengan titik pusat lima sentimeter dibawah
pergelangan kaki kanan. Bentuk bulat, diameter satu sentimeter, batas tegas, warna lebih
terang dari kulit sekitar. Jaringan parut terkecil pada tungkai bawah kiri dengan titik pusat
enam koma lima sentimeter diatas pergelangan kaki, bentuk bulat, diameter nol koma dua
sentimeter, batas tegas warna lebih terang dari kulit sekitar--------------------------------------c. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------e. Cacat lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : Sebuah kain warna putih berukuran panjang seratus tujuh puluh
sentimeter , lebar seratus tujuh puluh lima sentimeter-----------------------------------------------

g. Pakaian :
- Sebuah kemeja lengan pendek, warna ungu, bahan katun, tanpa merk, tanpa ukuran,
bercorak batik, dengan satu kantung di dada sebelah kiri
- Sebuah celana panjang, warna hitam, bahan katun, tanpa merk, tanpa ukuran, dengan dua
kantung di bagian depan dan dua kantung di bagian belakang
- Sebuah celana dalam, warna abu-abu, bahan katun, merk Hicoop International, dengan
ukuran L
- Sebuah ikat pinggang, warna hitam, tanpa merk, bagian kepala ikat pinggang berbahan
logam bergambar rumah
- Sepasang sepatu, warna hitam, berbahan kulit sintetis dengan tali, merk Marc & Stuart,
ukuran 41
- Sepasang kaos kaki, warna abu-abu, bahan katun, tanpa merk, tanpa ukuran
h. Lain-lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam Mayat : terdapat pada leher, tengkuk, punggung, pinggang, bokong, tungkai atas
warna merah keunguan, hilang dengan penekanan.------------------------------------------------2. Kaku mayat : pada kelopak mata, mudah dilawan dan pada anggota gerak atas susah
dilawan---------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------- Dagu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------b. Leher: tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------c.
Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tampak bintik perdarahan pada seluruh punggung, warna merah kehitaman----f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bokong kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------b. Liang dubur : tidak ada kelainan, tampak tinja------------------------------------------------i. Anggotagerak :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------i. Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka pada ibu jari tangan ruas pertama, bentuk tidak teratur
dengan ukuran panjang satu koma tujuh sentimeter dan lebar satu koma dua
sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, warna coklat kehitaman---------------- Terdapat sebuah luka pada jari keempat tangan ruas ketiga, bentuk tidak teratur
dengan ukuran oanjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter, batas tegas, tepi
tidak rata, warna kehitaman. Disekitar luka terdapat kulit ari yang mengelupas---- Terdapat sebuah luka pada jari ketiga tangan sisi depan, bentuk tidak teratur
dengan ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter,
batas tegas, tepi tidak rata, warna kehitaman-------------------------------------------- Terdapat sebuah luka tepat pada lipatan antara jari ketiga dan keempat, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang satu koma tujuh sentimeter dan lebar dua

koma lima sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar, warna hitam,
pada perabaan lebih menonjol dari sekitar. Disekitar luka terdapat kulit berwarna
putih-------------------------------------------------------------------------------------------ii. Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka pada ibu jari tangan ruas pertama sisi depan, bentuk tidak
teratur dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu koma
tujuh sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, tebing tidak rata, terdiri dari kulit,
jaringan ikat, dasar jaringan ikat. Garis-garis berbentuk celah kedalaman nol
koma satu sentimeter. Pada perabaan teraba kasar, sebagian kulit disekitar luka
tampak lebih putih dari kulit sekitar------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka pada ujung jari manis tangan ruas ke tiga sisi depan dengan
ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma enam sentimeter,
batas luka tegas, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit dengan
dasar jaringan ikat, pada sebagian kulit tampak lebih putih dari sekitar-------------b. Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat sebuah luka pada kaki kanan sisi luar. Titik pusat enam belas
sentimeter dibawah pergelangan kaki. Bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang
dua sentimeter, lebar satu koma tiga sentimeter dan dalam satu sentimeter. Batas
tegas, tepi tidak rata, tebing tidak rata terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan otot, dasar
luka tulang, warna kehitaman dengan tepi warna putih, terdapat jembatan jaringan.
Ujung jari dan jaringan dibawah kuku berwarna pucat---------------------------------- Kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku berwarna pucat--------------------------2. Bagian Tubuh tertentu:---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Alis mata : tidak ada kelainan, warna hitam--------------------------------------------------b. Bulu mata : tidak ada kelainan, hitam, lurus--------------------------------------------------c. Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------d. Selaput kelopak mata : terdapat pelebaran pembuluh darah pada kelopak mata bagian
dalam atas dan bawah----------------------------------------------------------------------------e. Selaput biji mata : terdapat bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah pada
kedua selaput biji mata--------------------------------------------------------------------------f. Selaput bening mata : jernih.-------------------------------------------------------------------g. Pupil mata : bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter,kanan dan kiri sama
h. Pelangi mata : warna hitam---------------------------------------------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------4. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : pucat----------------------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : pucat -------------------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : pucat---------------------------------------------------------------------o Lidah : pucat --------------------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga kiri tidak ada------ Gigi rahang bawah : tidak lengkap, gigi geraham depan pertama kiri, geraham
belakang ketiga kiri tidak ada--------------------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------

5. Alat kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------o Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur kurang lebih empat puluh
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi berlebih . Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat
sengatan listrik berupa luka bakar pada ibu jari, jari tengah, dan jari manis tangan kanan, pada ibu
jari dan jari manis tangan kiri. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka lecet di kaki
kanan. Didapatkan tanda mati lemas. Sebab kematian mati lemas akibat sengatan listrik-----------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------------------Semarang , 11 November 2014
Dokter Pemeriksa

dr. S. K. L. B. Sp. KF
NIP. XXXXXXXXXXXX