Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS CO MUDA

ASFIKSIA SEDANG

Diajukan guna memenuhi tugas


Comuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun Oleh:
Risky Dyah Ariani
Selvandega W.P
Ade Putra
Adriani Sekar C.

G2A007152
G2A007160
G2A008003
G2A008008

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA


No
1

Problem Aktif
Bayi lahir tidak

2
3
4
5

langsung menangis
Lemah
AS = 6-7-8
BBL = 1250 gr
New Ballad score =

18
Kurva Lubcencho =

Tanggal

Problem inaktif
Keadaan sosial ekonomi

Tanggal

kurang

sesuai masa
7

kehamilan
Baby gram = HMP

grade 1
Asidosis metabolik

terkompensasi
Asfiksia sedang

10

(1,2,3,4,7)
Berat badan lahir
sangat rendah

IDENTITAS
Nama

: bayi Ny. S W

Umur/Tgl Lahir : 1 hari 1 jam / 19 Maret 2013


Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Griya utama Banjardowo baru, blok C no 351 RT 07 RW 11, Genuk,


Semarang

Orang tua
Nama ibu

: Ny. S W

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai swasta

M.R.S

: 19 Maret 2013

No CM: C408501

ANAMNESIS
Berdasarkan catatan medik pada tanggal 20 Maret 2013 dengan ibu dan CM di PBRT pukul
13.00 WIB

Pada tanggal 19 Maret 2013 pukul 12.50, lahir bayi dari ibu G4P3A1, 30 tahun hamil 30
minggu. Antenatal care (+) di bidan >4 kali, antenatal bleeding (-), riwayat penyakit
kehamilan (-), DM (-), riwayat hipertensi selama kehamilan, asma (-), riwayat minum
obat selama hamil (-), dari hasil USG terdapat ascites. Saat hamil sudah diberikan
antenatal steroid, ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, jumlah cukup, warna jernih,
bau khas. Bayi lahir secara SCTP atas indikasi PEB dengan BBL 1250 gr, PB 50cm, bayi
lahir tidak langsung menangis, tampak lemas, dilakukan resusitasi VTP dengan neopuff
bayi menangis, AS = 6-7-8, dipasang umbilikal kateter no 5. plasenta lahir manual,
infark (-), hematom (-), kotiledon lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 20 Maret 2013 di Ruang PBRT RSDK, bayi laki-laki, umur 1 hari 1jam,
BB= 1250 gram, PB= 50 cm.

Keadaan Umum: Sadar, nafas spontan (+) adekuat, tidak sianosis


Tanda Vital
Umur

: 1 hari 1 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki


BB

: 1250 gram

PB

: 50 cm

Suhu

: 36,60 C

Frekuensi Nadi : reguler, isi dan tekanan cukup


RR

: 40 x/menit

HR

: 136 x/ menit

Keadaan tubuh
Anemia (-)
Sianotik (-)

Kepala
Lingkar kepala : 28 cm, mesosefal
Ubun-ubun Besar : belum menutup

Ikterik (-)
Turgor kembali cepat
Tonus (normotonus)
Rambut hitam
Kulit sawo matang
Edema: (-)
Cerebral kejang (-)
Dispneu(+)

Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)


Telinga: discharge (-/-)
Hidung: nafas cuping (-/-)
Bibir, mukosa, mulut: sianosis (-)
Gigi geligi (-)
Tenggorok: sulit dinilai
Leher: pembesaran nnll (-)
Tekanan vena : meningkat (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi: simetris, retraksi (-)
Palpasi: sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+)/(+),
suara tambahan: wheezing (-)/(-)
hantaran (-)/(-)
ronkhi (-)/(-)

Jantung
Batas kiri: sulit dinilai
Batas kanan: sulit dinilai
Bising: (-)
Gallop: (-)

Abdomen
Buncit, supel, bising usus (+) N
-Hati

: tak teraba

-Limpa

: tak teraba

Kelenjar getah bening


Pembesaran nnll (-)

Alat kelamin
Laki-laki, testis telah turun di scrotum
Anus rektum (+)
Anggota gerak
Sianosis

(-)/(-)

(-)/(-)

Akral dingin

(-)/(-)

(-)/(-)

Capillary refill

> 2 detik

> 2 detik

Gerakan

simetris

Reflek:
-Morro (+)
-Rooting (+)
-Sucking (+)
INITIAL PLANS
Assesment : Asfiksia sedang
Initial
:
- Dx
: S= O= gambaran darah tepi, diff count
- Rx
: - rawat PBRT O2 nasal CPAP, PEEP 5 lt/menit, FiO2 50%
- tunda diet
- Inj vitamin K 1mg IM
- Mx
: keadaan umum, TV, gangguan nafas
- Ex
:- menjelaskan kondisi anak saat ini
- menjelaskan mengapa anak harus dirawat di PBRT , dan pelaksanaan.
- menyarankan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI saat anak sudah dapat
menetek
- menjelaskan kapan anak dapat pulang
- memberikan dukungan ibu untuk membawa anak nya untuk imunisasi
setelah pulang dari PBRT