Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS COMUDA

TUMOR JINAK OVARIUM


Neoplasma Ovarium Kistik

Konsulen :
dr.Arufiadi A.M., MSi.Med, Sp.OG
Pembimbing :
dr. Winarno
Peninjau :
dr. Agi Wirastomo
KELOMPOK B1
Restiana Hilda Islami
G2A008153
Ridzki Firmansyah

G2A008155

Rifka Oktaviana

G2A008156

Rika Widyantari

G2A008157

Risa Ardiani

G2A008158

Riyan Rochaniawan

G2A008161

Rizka Alviventiasari SG2A008162

KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny Rukini

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Janda

Usia

: 59 tahun

Alamat

: Kedungrejo RT 02 RW 2, Rembang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. CM

: C359927

Tanggal Periksa

: 17 Oktober 2012

Tanggal masuk RSUP

: 12 Oktober 2012

II. DAFTAR MASALAH


NO

MASALAH AKTIF

1.
2.
3.
4.

TANGGAL

Neoplasma ovarium

17

kistik
Chronic Kidney

2012
17
Oktober

Desease grade V
Hidronephrosis dan

2012
17
Oktober

Hidroureter duplex
Suspek ISK

2012
17
Oktober

NO

MASALAH
PASIF

TANGGAL

Oktober

2012

III. DATA DASAR


1.

Keluhan utama

: perut membesar

1.1 Riwayat Penyakit Sekarang


Kurang lebih 2 tahun yang lalu, os merasa perut membesar dan terasa kencang.
Pembesaran perut timbulnya perlahan-lahan Tidak dirasakan adanya nyeri pada perut,
sehingga tidak mengganggu aktivitas. Gejala penyerta mual (-), muntah (-), BAK dan BAB
dalam batas normal, perdarahan (-), keputihan (-), nafsu makan dalam batas normal dan berat
badan dirasakan tidak turun. Pasien pernah menjalani operasi salphingo ooforektomi sinistra
tahun 2008 di RSUD Rembang.
-

Riwayat haid: menarche usia 11 tahun, haid teratur dengan siklus 28 hari. Menopause
4 tahun yang lalu.

Riwayat pernikahan 2 kali dan suami kedua meninggal 3 tahun yang lalu.

1.2 Riwayat Obstetri


- P2A0
- anak pertama perempuan usia 40 tahun lahir tahun 1972. Lahir normal, aterm, ditolong
dukun.
- anak kedua laki-laki usia 36 tahun lahir tahun 1976. Lahir normal, aterm, ditolong dukun.
1.3 Riwayat Haid
HPHT

: Menopause 4 tahun yang lalu

Siklus haid

: Teratur (28 hari)

Lama Haid

: 6 hari

Menarche

: 11 tahun

I.4 Riwayat KB
os mengaku tidak pernah KB.
I.5 Riwayat Perkawinan
os menikah 2 kali, suami kedua meninggal 3 tahun yang lalu.
1.6 Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-), Hipertensi (-), asma (-), jantung (-), 4 tahun yang lalu pernah mengalami operasi
salphingo oovorektomi sinistra.
1.6 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
1.7 Riwayat Sosio Ekonomi
Os bekerja sebagai penjual ikan, suami sudah meninggal 3 tahun yang lalu, anak sudah
mandiri. Biaya kesehatan ditanggung oleh JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi kurang.
2.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tinggi Badan

: 153 cm

Berat badan

: 64 kg

Tanda vital
TD

: 120/80 mmHg

RR

20x/menit

Suhu

: 370 C

Nadi

82x/menit

Leher

: Trakea simetris, tidak ada pembesaran nnll

Thorax

: Cor

Abdomen

I : IC tidak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclaviculare sinistra
Per : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : Bunyi jantung I,II (+) normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Per : Sonor di seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar vesikuler, suara tambahan -/: I : Cembung, seperti hamil 5 bulan, venektasi (-)
Pa : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Per : pekak
Aus : Bising usus normal, metalic sound (-)

Ekstremitas

: Superior: edema -/Inferior : edema -/-

3.

Status Ginekologis
Insp/VT

: fluxus ( - ), fluor ( - )

V/U

: tidak ada kelainan

Vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: sebesar jempol tangan, licin

CUt

: sebesar telur ayam

AP

: teraba massa kistik seperti hamil 5 bulan

CD

: tidak ada kelainan

Seperti
hamil 5
bulan
Sebesar
telur ayam

4.

Pemeriksaan Penunjang
11 Oktober 2012:
Hematologi
Hb

: 9,21 gr%

Ht

: 29,3 %

Eritrosit

: 3,27 juta per mm3

Leukosit

: 9,83 ribu per mmk

Trombosit

: 226 ribu per mmk

Kimia klinik : GDS


Ureum

: 94 mg/dl
: 85 mg/dl

Kreatinin : 12,6 mg/dl

Elektrolit

SGOT

: 22 u/l

SGPT

: 28 u/l

: Natrium : 139 mmol/L


Kalium

: 4,1 mmol/L

Klorida

: 98 mmol/L

Urin: ( 11 Oktober 2012)


Warna

: Kuning agak keruh

pH

: 8,00

Protein

: positif 2

Reduksi

: negatif

Sedimen

Epitel

: 40-45/LPK

Leukosit

: 20-25/LPB

Eritrosit

: 5-8 LPB

Kalsium Oksalat (-)


Asam urat (-)
Pemeriksaan laboratorium ( 15 Oktober 2012)

Hb

: 12,3 gr %

Ht

: 38,5%

Leukosit

: 10,6ribu/mmk

Trombosit

: 224 ribu/mmk

GDS

: 94mg/dl

Ca 125

: 170,11 u/ml ( 26 September 2012)

USG ABDOMINAL (23 September 2012)


Kesan=
-

Massa besar, kistik dengan bagian solid bersepta disertai internal echo
didalamnya, ukuran massa tak terjangkau S probe, pada cavum pelvis dan
abdomen (supra umbilical) cendenrung berasal dari ovarium.

Hidro nefrosis (severe) dan hidro ureter druplex.

Nefrolithiasis kiri (uk.1,37cm)

Tak tampak nodul pada hepar, lien dan paraaorta yang terevaluasi.

X-foto polos abdomen (14 September 2012)


Kesan :
-

nefrolithiasis kiri,

ground glass appearance hampir seluruh cavum abdomen sampai pelvis yang
tampak mendesak udara usus ke superior dan inferior -> curiga massa intra
abdomen

X-foto thorax
Kesan :
- cor tidak membesar,
- tak tampak metastase pada pulmo
USG GINEKOLOGI
Kesan:
-

Uterus terdesak ke cranial memanjang. Uterus ukuran >8,39x7,95x3,67 cm, el


(+), kontur dan tekstur dalam batas normal reguler, tak tampak massa.

Tampak massa hipoekhoik di adneksa memenuhi cavum pelvis sampai dengan


cavum abdomen ukuran 15,23x15,91x16,69 cm tak terjangkau transduser ,
dinding tegas, sekat (+) 0,96 cm , tebal (0,6cm), papil (-), neovaskularisasi (-).
STT : 7.

Tidak tampak cairan bebas intra abdomen.

PAP SMEAR
NICN
5.

Ringkasan
Ny. Rukini, 59 tahun, P2A0 datang dengan keluhan utama 2 tahun yang lalu perut perut

membesar dan terasa kencang. Pembesaran perut timbulnya perlahan-lahan. Tidak dirasakan
adanya nyeri pada perut, sehingga tidak mengganggu aktivitas. Gejala penyerta mual (-),
muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal, perdarahan (-), keputihan (-), nafsu makan
dalam batas normal dan berat badan dirasakan tidak turun. Sebelumnya pasien pernah
menjalani operasi salphingo ooforektomi sinistra tahun 2008 di RSUD Rembang. Pasien
didiagnosa neoplasma ovarium kistik sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu di RSDK.
Status Ginekologi
Insp/VT

: fluxus ( - ), fluor ( - )

V/U

: tidak ada kelainan

Vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: jempol tangan

CUt

: telur ayam

AP

: teraba masa kistik seperti hamil 5 bulan, miksi cukup, nyeri tekan (-)

CD

: tidak ada kelainan

Seperti
hamil 5
bulan
Sebesar
telur ayam

Diagnosis
6. Rencana Awal
Masalah 1: Neoplasma ovarium kistik
Ax : Perut membesar
Dx : USG abdominal, USG ginekologi, X-foto polos abdomen, CA-125.
Tx : Ooforektomi unilateral dan frozen section
Mx : Monitoring KU & tanda vital, pengeluaran per vagina
Ex : Menjelaskan penyakit yang diderita oleh pasien serta menjelaskan tindakan-tindakan
yang akan dilakukan dan resiko yang mungkin terjadi.
Masalah 2 : Chronic Kidney Disease stage V
Ax

: Kencing banyak

Dx

: ureum,creatin

Tx

: Hemodialisa

Mx

: Kadar ureum creatini setiap 3 hari, keadaan umum, tanda vital, pengeluaran per
vagina .

Ex

: - Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya kepada penderita


- Menyarankan untuk banyak minum air
- Menjelaskan pengelolaan dan pengobatan

Masalah 3: Hidronephrosis dan Hidroureter duplex


Ax : Kencing sedikit
Dx : USG Abdomen
Tx : Rencana pasang DJ stent, konsul ke urologi
Mx : Keadaan umum, tanda vital, pengeluaran per vagina .
Ex :

- Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya kepada penderita


- Menyarankan untuk banyak minum air
- Menjelaskan pengelolaan dan pengobatan

Masalah 4 : Suspect Infeksi Saluran Kemih


Ax : Nyeri ketika kencing, anyang-anyangen
Dx : Kultur urin
Tx : Ciprofloxasin 2 x 500 mg
Ex : Menjelaskan penyakit dan komplikasi.
Jaga higiene sanitasi

7. Catatan Kemajuan
Tanggal
17 Oktober
2012

Keadaan Klinis

Tindakan; Pengobatan

Keluhan utama

Ooforektomi

Perut membesar,terasa kencang

frozen section

unilateral

dan

Riwayat Penyakit Sekarang:


Kurang lebih 2 tahun yang lalu, Ny. R Hemodialisa
merasa

perut

membesar

dan

kencang.

Keputihan (-). Nafsu makan dalam batas Rencana pasang DJ stent, konsul
normal. Berat badan dirasakan tidak turun. ke urologi
Pasien pernah mengalami operasi salphingo
oovorektomi tahun 2008 tapi tidak dilakukan Ciprofloxasin 2 x 500 mg
PD. Riwayat haid menopause 4 tahun yang
lalu. Riwayat pernikahan 2 kali dan suami
meninggal 3 tahun yang lalu.
Riwayat Obstetri
P2A0
- anak pertama perempuan lahir tahun 1972.
Lahir normal, aterm, ditolong dukun.
- anak kedua laki-laki lahir tahun 1976. Lahir
normal, aterm, ditolong dukun.
Riwayat Haid
HPHT

: Menopause 4 tahun yang lalu

Siklus haid

: Teratur (28-30 hari)

Lama Haid

: 5-7 hari

Menarche

: 11 tahun

Riwayat KB
Ny. R mengaku 1995 MOW
Riwayat Perkawinan
Ny. S menikah 2 kali, lamanya 33 tahun
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu
Ny.R DM (-), Hipertensi (-), asma (-), jantung
(-). 4 tahun yang lalu pernah mengalami
operasi salphingo oovorektomi sinistra.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit seperti pasien.
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien bekerja sebagai penjual ikan.Suami
sudah meninggal,anak sudah mandiri.Biaya
kesehatan ditanggung oleh JAMKESMAS.
Kesan sosial ekonomi keluarga kurang.
Status internus
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tinggi Badan

: 153 cm

Berat badan

: 64 kg

TD

: 120/70oC

Nadi

: 76x/menit

RR

: 16x/menit

Leher

: Trakea simetris, tidak

ada pembesaran nnll


Thorax
Cor

I
Pa

: IC tidak tampak
: IC teraba di SIC V 2 cm

medial linea medioclaviculare sinistra


Per
: Konfigurasi jantung
dalam batas normal
Aus
: Bunyi jantung I,II (+)
normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I
: Simetris saat statis dan
dinamis
Pa

: Stem fremitus kanan

=kiri
Per

: Sonor di seluruh

lapangan paru
Aus

: Suara dasar vesikuler,

suara tambahan -/Abdomen


:
I
: Cembung, seperti hamil
5 bulan, venektasi (-)
Pa
: Supel, hepar dan lien
tidak teraba, nyeri tekan (-)
Per
: pekak
Aus

: Bising usus normal,

metalic sound (-)


Ekstremitas

: Superior: edema -/Inferior : edema -/-

6.

Status Ginekologis
Insp/VT

: fluxus ( - ), fluor ( - )

V/U

: tidak ada kelainan

Vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: jempol tangan, licin

CUt

: telur ayam

AP

: teraba massa kistik

seperti hamil 5 bulan


CD
7.

: tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
11 Oktober 2012:

Hematologi
Hb

: 9,21 gr%

Ht

: 29,3 %

Eritrosit

: 3,27 juta per mm3

Leukosit

: 9,83 ribu per mmk

Trombosit

: 226 ribu per mmk

Kimia klinik : GDS


Ureum

: 94 mg/dl
: 85 mg/dl

Kreatinin : 12,6 mg/dl

Elektrolit

SGOT

: 22 u/l

SGPT

: 28 u/l

: Natrium : 139 mmol/L


Kalium

: 4,1 mmol/L

Klorida

: 98 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium ( 15 Oktober


2012)
Hb

: 12,3 gr %

Ht

: 38,5%

Leukosit

: 10,6ribu/mmk

Trombosit

: 224 ribu/mmk

GDS

: 94mg/dl

Ca 125

: 170,11 u/ml ( 26 September

2012)
Urin: ( 11 Oktober 2012)
Warna

: Kuning agak keruh

pH

: 8,00

Protein

: positif 2

Reduksi

: negatif

Sedimen

Epitel

: 40-45/LPK

Leukosit

: 20-25/LPB

Eritrosit

: 5-8 LPB

Kalsium Oksalat (-)


Asam urat (-)
USG ABDOMINAL (23 September
2012)
Kesan=
-

Massa besar, kistik dengan bagian


solid bersepta disertai internal
echo didalamnya, ukuran massa
tak terjangkau S probe, pada
cavum pelvis dan abdomen (supra
umbilical) cendenrung berasal dari
ovarium.

Hidro nefrosis (severe) dan hidro


ureter druplex.

Nefrolithiasis kiri (uk.1,37cm)

Tak tampak nodul pada hepar, lien


dan paraaorta yang terevaluasi.

X-foto polos abdomen (14 September


2012)
Kesan :
-

nefrolithiasis kiri,

ground glass appearance hampir


seluruh cavum abdomen sampai
pelvis yang tampak mendesak
udara usus ke superior dan inferior
-> curiga massa intra abdomen

X-foto thorax
Kesan :
- cor tidak membesar,
- tak tampak metastase pada pulmo

USG GINEKOLOGI
Kesan= Uterus terdesak ke cranial
memanjang.

Uterus

ukuran

>8,39x7,95x3,67 cm, el (+), kontur dan


tekstur dalam batas normal reguler, tak
tampak

massa.

hipoekhoik

Tampak

di

adneksa

massa

memenuhi

cavum pelvis sampai dengan cavum


abdomen ukuran 15,23x15,91x16,69 cm
tak terjangkau transduser , dinding
tegas, sekat (+)0,9 6 cm , tebal (0,6cm),
papil (-), neovaskularisasi (-). STT : 7.
Tidak

tampak

cairan

bebas

intra

abdomen.
PAP SMEAR
NICN
17 Oktober

TD

: 120/80 mmHg

Infus NaCl 0,9%

2012

Suhu

: 370 C

Vitamin B2 dan C

Nadi

: 82x/menit

Diet biasa

RR

: 20x/menit

Periksa keadaan umum dan

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-

tanda vital, PPV

Thorax : Dalam batas normal

Rencana pasang DJ stent

Cor

-CaCO3 3x1 tab

: 120/80 mmHg

Infus NaCl 0,9%

Suhu

: 370 C

Vitamin B2 dan C

Nadi

: 82x/menit

Diet biasa

RR

: 20x/menit

Periksa keadaan umum dan

: Dalam batas normal

Abdomen: supel,
Ekstremitas: edema -/- -/-

18 Oktober
2012

TD

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-

tanda vital,PPV

Thorax : Dalam batas normal

Cor

- CaCO3 3x1 tab

: Dalam batas normal

Abdomen: supel,
Ekstremitas: edema -/- -/-

Rencana pasang DJ stent