Anda di halaman 1dari 68

GANGGUAN

SOMATOFORM
Silvia Erfan

PENDAHULUAN
Somatoform dari bahasa Yunani soma yang
artinya badan / tubuh.
Gangguan Somatoform kelompok luas penyakit
yang ditandai oleh gejala pada tubuh sebagai
komponen utamanya.
Merujuk pada interaksi pikiran tubuh dan otak
yang tidak sepenuhnya dimengerti; ada sinyal2
tertentu yang melewati kesadaran pasien
sehingga menghasilkan masalah serius di badan.

meliputi gangguan sensasi dan gangguan fungsi


tubuh, yang dipengaruhi oleh adanya gangguan
pada pikiran.
Pemeriksaan fisik & laboratorium tidak dapat
menjelaskan keluhan pasien.
Pasien yakin bahwa penderitaan berasal dari
gangguan pada tubuh yang belum terdeteksi dan
tidak dapat diobati.

Etiologi

Penggolongan (DSM-IV)
Gangguan
Somatisasi

Gangguan
Konversi

Gangguan
Nyeri

Hipokondriasis

Gangguan
Dismorfik
Tubuh

Gangguan
Somatoform
Undifferentiated

Gangguan
Somatoform
NOS

Penggolongan (ICD-X)
Gangguan
Somatisasi

Gangguan
Hipokondrik

Disfungsi
Otonomik
Somatoform

Gangguan Nyeri
Somatoform
Menetap

Gangguan
Somatoform
Lainnya

Gangguan
Somatoform tak
terinci

Gangguan
Somatoform YTT

Perjalanan Penyakit & Prognosis


-Berlangsung kronis
-Berhubungan dengan
kepribadian dan kognitif
-Gejala tidak konsisten
-Perubahan gejala idiopatik
-Gejala bertambah
-Depresi/cemas=Prognosis buruk

Gangguan somatisasi

Pendahuluan
tdk dpt dijelaskan
dg adekuat melalui
Pemeriksaan fisik
dan laboratorium
banyak gejala
fisik, bersifat
idiopatik

penderitaan
dan
disabilitas.

Gangguan
somatisasi

Dibedakan dengan gangguan somatoform lain banyak


keluhan melibatkan banyak sistem organ.

Kronis.

- Berhubungan dgn distress psikososial tertentu


- gangguan dlm hub sosial dan fungsi pekerjaan
- perilaku mencari pertolongan medis berlebihan.

Etiologi (1)

Faktor
Biologis

Bbrp studi terakhir mengarah


kpd dasar neurofisiologis
gangguan somatisasi.
sering ditemukan
distraktibilitas berlebihan, tidak
mampu adaptasi thd stimulus
yg berulang, serta
berkurangnya selektivitas

Studi genetik ada kecenderungan genetik dimana


cenderung muncul pd 10 -20% keluarga wanita derajat
pertama yg juga mengalami gangguan somatisasi.
Kel pria derajat I cenderung menderita
penyalahgunaan zat dan gangguan kepribadian
antisosial.

Studi kembar 29% monozigot dan 10% dizigot.

Sitokin molekul messenger pada


sistem imun yg berguna untuk komunikasi
antar sel dan dalam kesatuan tertentu
seperti sistem saraf, termasuk otak.
Eksperimen awal sitokin menyebabkan
gejala non spesifik dari penyakit seperti
hipersomnia, anoreksia, kelelahan dan
depresi.

Etiologi (2)
Adanya gejala pada komunikasi sosial
seperti menghindari kewajiban, ekspresi
emosi atau simbolisasi perasaan.
Perspektif perilaku dari ggn somatisasi
berkaitan dgn pengajaran oleh orang tua
Faktor
Psikososial Biasanya muncul pada keluarga yang tidak
stabil dan memiliki riwayat kekerasan fisik.

Epidemiologi
Prevalensi wanita 0,2-2%; pria
0,2%.
Wanita lbh tinggi 5-20x, bisa
dikarenakan keterlambatan
diagnosis pada pria.
Sering pada tingkat ekonomi
rendah, dengan pendapatan yg
minimal.

Umumnya muncul < 30 thn, sering


pada usia remaja.

Bisa bersamaan dgn:

Ggn mental lainnya.


GK menghindar.
GK paranoid.
GK Obsesif kompulsif.

Gangguan mental
yang biasa ditemukan
bersamaan dengan
ggn somatisasi adalah
ggn bipolar I dan
penyalahgunaan zat.

Diagnosis

Berdasarkan
PPDGJ III

Berdasarkan
DSM IV

Diagnosis PPDGJ III

Ciri utama gangguan ini


adanya keluhan gejala fisik yg
berulang disertai dgn
permintaan pemeriksaan
medik, meskipun sdh berkali2
terbukti hasilnya negatif dan
sdh dijelaskan oleh dokter
bhw tdk ditemukan kelainan
yg mjd dasar keluhan.

Penderita juga menyangkal dan


menolak utk membahas
kemungkinan kaitan antara
keluhan fisiknya dgn problem /
konflik dlm kehidupan yg
dialaminya, bahkan meskipun
didapatkan gejala anxietas dan
depresi.

Gangguan somatisasi (PPDGJ )

Adanya byk keluhan2 fisik yg bermacam2 yg tdk dpt


dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yg sdh
berlanjut sedikitnya 2 tahun.
Tdk mau menerima nasehat / penjelasan dari bbrp
dokter bhw tdk ada kelainan fisik yg dpt
menjelaskan keluhannya.
Terdapat disabilitas dlm fungsinya di masyarakat dan
keluarga, yg berkaitan dgn sifat keluhan2nya dan
dampak dari perilakunya.

Diagnosis Banding (1)


Kondisi medis :

Multiple sclerosis,
miastenia gravis, SLE, AIDS,
porfiria intermiten akut,
hiperparatiroid, hipertiroid
dan inf. kronik sistemik.

Keluhan2 somatik pd ps >


40th hrs dipikirkan krn
dasar kondisi medis non
psikiatrik, bth follow-up
menyeluruh.

Diagnosis banding (2)


Kondisi
psikiatrik lainnya
:

MDD, GAD,
Skizofrenia.

Hipokondriasis
ps yakin bhw
mereka
menderita
penyakit
tertentu.

Ggn Konversi
terbatas pd 1
atau 2 gejala
neurologis.

Ggn Nyeri
terbatas pada 1
atau 2 keluhan
nyeri.

Terapi

Visit reguler yg
terjadwal, biasa 1
bulan sekali.

Pemeriksaan lab.
dan diagnostik
tambahan
pertimbangkan
(bisa gejala fisik
dan psikis).

Tujuan
Meningkatkan
kesadaran pasien
tentang adanya
kemungkinan
faktor psikologis yg
menyebabkan
gejala2 tersebut.

Psikoterapi individual dan grup agar ps


mengerti gejala2, mengekspresikan emosi yg
mendasari dan membentuk strategi alternatif
dalam mengekspresikan perasaannya.
Komorbid dgn ggn mood / anxietas
diperlukan tambahan obat2 psikotropik.
Medikasi harus dimonitor karena
kecenderungan penggunaan obat berlebihan
dan tdk sesuai kenyataan.

Hipokondriasis

Pendahuluan
Hipokondriasis = hipokondrium = di bawah iga = keluhan
abdomen >>

Interpretasi pasien yg tdk realistik thdp gejala / sensasi fisik


preokupasi dan ketakutan bahwa mrk menderita penyakit
yg serius, tdk ditemukan penyebab medis yg diketahui.
Preokupasi bg pasien disfungsi dlm peran personal, sosial,
pekerjaan.

Epidemiologi
4-6% pd populasi klinis
medis umum.
Laki-laki = Wanita.
Onset paling sering 20-30
thn.
Kelompok kulit hitam > kulit
putih.
Posisi sosial, tk. pendidikan
& status perkawinan tdk
mempengaruhi.

ETIOLOGI (1)
Melebih-lebihkan
sensasi somatik.
1.
ambang dan
Mencerminkan
toleransi yg lebih
misinterprestasi rendah terhadap
ggn fisik. nyeri
gejala2 tubuh
Fokus pd sensasi
(DSM-IV).
tubuh waspada
berlebihan.

2. social learning model keinginan untuk


mendapatkan peran sakit oleh seseorang yg
menghadapi masalah yg tampaknya berat dan
tdk dpt terpecahkan.
3. Hipokondriasis bentuk varian dari
gangguan mental lain gangguan depresif
dan kecemasan
4. Psikodinamika agresifitas dan hostilitas
thd org lain dipindahkan (melalui represi dan
pengalihan) kpd keluhan fisik.

Diagnosis

Berdasarkan
PPDGJ III

Berdasarkan
DSM IV

Kriteria diagnostik PPDGJ


Gangguan hipokondrik
(a) Keyakinan yg menetap adanya sekurang2nya 1
penyakit fisik yg serius mendasari keluhan2nya,
meskipun pemeriksaan yg berulang2 tdk
menunjang, ataupun adanya preokupasi yg
menetap kemungkinan deformitas atau perubahan
bentuk penampakan fisiknya (tdk sampai waham).

(a) Tdk mau menerima nasehat / dukungan penjelasan


dari bbrp dokter bhw tdk ditemukan penyakit /
abnormalitas fisik yg melandasi keluhan2nya.

Diagnosis Banding
Kondisi medis nonpsikiatrik.

Gangguan somatisasi.
Gangguan somatoform lainnya.

Gejala hipokondriakal pada ggn depresi dan ggn cemas.


Factitious disorder (ggn buatan) dgn gejala fisik.

Tatalaksana
Psikoterapi kelompok keuntungan bagi
pasien dukungan sosial dan interaksi sosial
tampaknya menurunkan tingkat kecemasan.
Psikoterapi individual berorientasi tilikan, terapi
perilaku, terapi kognitif dan hipnosis
berguna.
Jadwal pemeriksaan fisik teratur
menenangkan pasien bahwa keluhan mereka
ditangani dengan serius.

Farmakoterapi menghilangkan gejala


hipokondriakal hanya jika pasien memilki
suatu kondisi dasar yg responsif thd obat,
misalnya ggn kecemasan atau ggn depresi
mayor antidepresan
Hipokondriasis krn reaksi situasional yg
sementara membantu mengatasi stres.
Edukasi agar TIDAK mendorong perilaku sakit
pasien dan pemakaian peranan sakit sbg suatu
pemecahan masalah.

Gangguan Konversi

Definisi
Suatu ggn yg ditandai adanya satu atau lebih
gejala neurologis namun tdk dpt dijelaskan
oleh ggn neurologis atau medis yang
diketahui
Paul Briquet & Jean-Martin Charcot pengembangan konsep
ada pengaruh herediter pada gejala dan berhubungan dgn
peristiwa traumatik.

Istilah konversi dikenalkan oleh Freud pada hipotesa riset Anna


O, bahwa gejalanya mencerminkan konflik bawah sadar.

Epidemiologi
Populasi umum 11-300 / 100.000
> , 2: 1

Komorbid dengan gangguan depresi


mayor, gangguan cemas dan
skizofrenia

Diagnosis (DSM IV)


A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi
motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi
neurologis atau kondisi medis lain.
B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala
atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah
didahului oleh konflik atau stresor lain.
C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat2
/ berpura-pura
D. Gejala atau defisit tdk dpt dijelaskan sepenuhnya oleh KMU,
efek langsung suatu zat, atau sebagai prilaku / pengalaman yang
diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang


bermakna secara klinis atau ggn dalam fungsi sosial,
pekerjaan / fungsi penting lainnya.
F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi
seksual, tidak terjadi semata2 selama perjalanan gangguan
somatisasi, tidak dapat diterangkan lebih baik oleh
gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit:


Dengan gejala atau defisit motorik.
Dengan gejala atau defisit sensorik.
Dengan kejang atau konvulsi.
Dengan gambaran campuran

Gambaran Klinis

Paling
sering
Defisit
Sensorik

Paralisis, kebutaan dan mutisme ,


berhubungan dengan gangguan
kepribadian pasif-agresif,
dependen, antisosial dan
histrioniik
Anestesia terutama ekstrimitas (stocking
& glove), midline
Parestesia
Kebutaan tidak ada self-injury, pupil
bereaksi terhadap cahaya
Tunnel vision
Tuli

Gambaran Klinis

Gejala
motorik

Gejala
visceral

Paralisis refleks normal


Kelemahan
Gerakan involunter
Kelainan pergerakan akan memburuk jika
diperhatikan, co: astasia abasia (ataksik dan
sempoyongan, disertai gerakan yang menyentak,
iregular, dan kasar.)
Aphonia
Opistotonus
Kejang kejang semu, tidak terjadi gigit lidah,
inkontinensia urin, reflek pupil dpt dipertahankan,
tidak terjadi peningkatan konsentrasi prolaktin
paska kejang.

Psikogenik vomiting
Pseudocyesis
Retensi urin
Syncope

Diagnosis banding
Gangguan neurologis penyakit degeneratif
Tumor otak, penyakit ganglia basalis.
Kelemahan myastenia gravis, polimiositis dan
multiple sklerosis
Kebutaan neuritis optik.
Sindrom Guillain-Barre, Creutz Jacob, paralisis periodik.
Somatisasi penyakit kronis, gejala meliputi beberapa
sistem organ lain
Hipokondriasis tidak ada distorsi fungsi dan no actual
loss
Malingering pasien sadar, riwayat gangguan
inkonsisten

Prognosis

Terapi

Baik onset tiba2, stresor


dapat dikenali, penyesuaian
pramorbid baik, tidak ada
gangguan medis.
Buruk lama mendapat gejala
gangguan konversi

Amobarbital dan lorazepam


terutama bila baru mengalami
peristiwa traumatik.
Psikoanalisis menggali konflik
intrapsikis dan simbolisme dari
gejala gangguan konversi.
Psikoterapi supportif berorientasi
tilikan dan terapi prilaku.

Gangguan DISMORFIK
TUBUH

Definisi
Suatu preokupasi dengan suatu cacat tubuh yang
dibayangkan, secara klinis bermakna menimbulkan
penderitaan atau hendaya dalam berbagai fungsi

100 tahun lalu dysmorphophobia oleh Emil Kraepelin


sebagai neurosis kompulsi

Pierre Janet menamakan obsession de la honte du corps


(obsesi pada anggota tubuh yang memalukan).

Epidemiologi
Data yang didapat sedikit
dermatologist, internis, bedah plastik
Usia 15-30 tahun, >

Tidak menikah
Komorbid dengan gangguan mental lain 90% dengan depresi
berat, 70% dengan gangguan cemas, 30% dengan gangguan
psikotik.

Etiologi

Etiologi pasti tidak


diketahui
Komorbid > ggn.
Depresif.
Riw keluarga dgn
ggn mood dan OCD.

Patofisiologi ini
mgkn
melibatkan
serotonin dan
bhub. dgn
gangguan
mental lainny

Model psikodinamik
cerminan displacement
dari seksual atau konflik
emosional ke bagian
tubuh yang tidak
berhubungan
berhubungan dengan
mekanisme pertahanan:
represi, disosiasi, distorsi,
simbolisasi, dan proyeksi.

Diagnosis (DSM IV)


A. Preokupasi dgn bayangan cacat dalam
penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali
fisik, kekawatiran tersebut jelas berlebihan.
B. Preokupasi menyebabkan penderitaan secara
klinis bermakna; ggn fungsi sosial, pekerjaan
atau fungsi penting lainnya.
C. Preokupasi ini tidak lebih baik dijelaskan oleh
gangguan mental lain (misalnya, rasa tidak puas
dengan bentuk dan ukuran tubuh pada
Anoreksia Nervosa).

Gambaran Klinis
Kebanyakan perhatian pd daerah muka biasanya daerah
yang spesifik seperti hidung, dagu
Bagian lain yang biasanya menajdi perhatian rambut,
payudara, genitalia
Gejala lain
ide/ waham rujukan orang lain memperhatikan kecacatan
tubuhnya
Menghindari reflective objects
Cek di kaca berkali-kali
1 dari 3 tdk meninggalkan rumah krn cemas tentang ejekan.
1 dari 5 mencoba bunuh diri.
Komorbiditas: ggn depresi, cemas, GK Obsesi kompulsi, skizoid,
narsisistik.

Diagnosis banding
Anorexia
nervosa

Perasaan tidak nyaman


takut gemuk

GK cemas
menghindar

Cemas akan menjadi


malu dengan cacat yg
ada/ dlm khalayan,
tetapi tidak menonjol,
persisten, penderitaan
atau hendaya

OCD

tidak terbatas pada


perhatiannya pada
penampilan dan suatu
ego-distonik

Diagnosis banding
Gangguan
waham tipe
somatik

Preokupasi disertai
dengan intensitas
waham

Taijin kyofusho

percaya memiliki bau


tidak menyenangkan
atau bagian tubuh
yang tidak
menyenangkan.

Perjalanan penyakit dan Prognosis


Onsetnya dapat perlahan atau tiba-tiba
Perjalanan penyakit panjang dan ada saat
symptom free
Bagian tubuh yang menjadi perhatian bisa
berubah atau menetap

Terapi
Pemberian obat2 trisiklik MAOI dan Pimozide
dilaporkan berhasil dalam kasus individual.
Pemberian obat2 spesifik serotonin-specific;
Clomipramine dan Fluoxetine menurunkan
gejala sedikitnya 50 % kasus.
Harus diterapi dengan farmakoterapi dan
psikoterapi yang sesuai

Gangguan

Nyeri Menetap

Definisi
Adanya rasa nyeri dari satu atau lebih bagian
tubuh yang cukup berat dan menjadi perhatian
klinis.

Disebut gangguan nyeri somatoform,


psikogenik, idiopatik atau atipikal

Epidemiologi
Dapat terjadi pada berbagai usia

Di Amerika 10-15% 10 dewasa mengalami back pain yang


menyebabkan diasbilitas pada pekerjaan

Kira-kira 3% pada praktik umum nyeri persisten min 1


hari/bulan timbul gangguan pada aktivitas

Berhubungan dengan gangguan mood depresi (kronis), cemas


(akut)

Etiologi
Korteks serebral dapat menginhibisi bangkitan dari serat nyeri
aferen

Serotonin mungkin merupakan neurotransmiter utama dalam


jalur inhibisi desenden, dan endorfin juga memegang peranan
dalam sistim saraf pusat dalam mengatur nyeri

Beberapa pasien mempunyai gangguan nyeri karena


abnormalitas sensorik, struktur limbik dan kimiawi
predisposisikan pengalaman nyeri

Diagnosis (DSM IV)


A. Nyeri satu atau lebih bagian tubuh yg mjd fokus menonjol dari
gejala klinis yang diperlihatkan adalah cukup berat untuk
memerlukan perhatian klinis.
B. Nyeri menyebabkan penderitaan secara klinis berrmakna atau
hendaya fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya
C. Faktor psikologi dipertimbangkan mempunyai peranan penting
dalam onset, keparahan, eksasebasi /bertahannya nyeri.
D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau
dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpurapura).
E. Nyeri tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mood,
gangguan cemas, atau gangguan Psikotik dan tidak memenuhi
kriteria dispareunia.
Penulisan seperti berikut:
Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis
ditentukan mempunyai peranan penting dalam onset,
keparahan, ekserbasi atau bertahannya nyeri.

Diagnosis (DSM IV)


Gangguan nyeri yang berhubungan dengan faktor
psikologi maupun KMU:
Baik faktor psikologis atau KMU dipertimbangkan
mempunyai peranan penting dalam onset, keparahan,
eksaserbasi atau bertahannya nyeri (lihat dibawah) yg
bhub dituliskan pada aksis III.
Sebutkan jika
Akut: durasi kurang dari 6 bulan.
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih
Catatan: yang berikut ini tidak dipertimbangkan sebagai
suatu gangguan mental dan dimasukkan disini untuk
memudahkan diagnosis banding.

Diagnosis (DSM IV)


Gangguan nyeri yang berhubungan dengan kondisi medis
umum: suatu kondisi medis umum mempunyai
peranan penting dalam onset, keparahan, eksaserbasi
atau bertahannya nyeri (jika terdapat faktor psikologis
ia tidak dipertimbangkan memiliki peranan penting
dalam onset, keparahan, eksaserbasi atau bertahannya
nyeri).
Penulisan diagnostik untuk nyeri dipilih berdasarkan pada
kondisi medik umum yang berhubungan jika telah
ditetapkan atau lokasi anatomis nyeri jika kondisi
medis umum yang mendasari belum ditetapkan
dengan jelas-sebagai contoh, pinggang , skiatik , pelvis,
sakit kepala , wajah , dada , sendi, tulang , perut ,
payudara , ginjal, telinga, mata , tenggorokan, gigi dan
saluran kemih

Gambaran klinis
Tidak mempunyai gambaran klinis dengan
kelompok yang sama, tetapi bervariasi
gambarannya, seperti LBP, headache, nyeri wajah
atipikal, nyeri pelvis kronis, dll.
Nyeri pada pasien mungkin post-traumatik,
neuropati, neurologi, iatrogenik atau
muskuloskeletal disesuaikan dengan diagnosis
gangguan nyeri.

Gambaran klinis
Pasien dgn gangguan nyeri sering dengan riwayat
pengobatan dan perawatan bedah.
Pasien sering menyangkal emosi diforiknya dan
mengungkapkan cara hidupnya dengan
menimbulkan kesenangan dari nyerinya.
Pasien dapat memberikan gambaran klinis dengan
komplikasi penyalahgunaan zat untuk mengurangi
nyerinya seperti alkohol dan zat lainnya.

Diagnosis banding
Nyeri fisik

berfluktuasi dalam intensitasnya dan sangat


sensitif pada emosi, kognitif, atensi, dan
pengaruh situasi.

Hipokondriasis

preokupasi nyeri dan adanya aspek klinis pada


hipokondriasis dan cenderung mempunyai
banyak gejala daripada pasien dengan ggn nyeri

Gangguan
konversi

waktu yg singkat, sedangkan pd gangguan nyeri


biasanya kronis

Malingering

Secara sadar memberikan laporan palsu,


mengeluh untuk maksud tertentu

Perjalanan penyakit dan prognosis


Gangguan nyeri biasanya tiba2 dan meningkat derajat
keparahannya dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan.
Prognosis bervariasi, sering kronis, sangat menderita, dan
ketidakmampuannya menyeluruh.
Prognosis akut lebih baik daripada kronik.
Pasien dengan gangguan nyeri biasanya datang terlambat ke
psikiater

Psikofarmaka

Psikoterapi

Analgesik tidak secara umum bermanfaat.


Obat-obat sedatif dan anti-ansietas tidak
efektif pada penyalahgunaan zat.
Antidepresan seperti tricyclics dan SSRIs
cukup efektif (SSRIs memperkuat hipotesa
bahwa serotonin penting pd patofisiologi
gangguan ini)
Amfetamin, bermanfaat pada beberapa
pasien digunakan sebagai tambahan SSRIs,
tetapi dosis harus dimonitor dengan ketat

Beberapa data menggunakan psikodinamik


psikoterapi bermanfaat.
Pertama; mengembangkan hubungan yg
kokoh dari terapis dengan memperlihatkan
empati (terapis jgn mengkonfrontasi
keluhan pasien).
Bagi pasien nyeri adalah nyata terapis
mengerti atas nyerinya dan mengerti
terdapatnya konflik intrapsikis sebelumnya.

KESIMPULAN

Lima gangguan somatoform yang spesifik:


Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik
yang mengenai banyak sistem organ.
Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan
neurologis.
Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih
ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia
menderita penyakit tertentu.
Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan
palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu
bagian tubuh mengalami cacat.
Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang sematamata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara
bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.