Daftar Tilik Pertusis

No.

Kegiatan

1.

Memperkenalkan identitas pemeriksa 0

dan mengucapkan salam dengan sopan.
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama
saya dr.X. saya dokter yang bertugas di
klinik ini, ada yang bisa saya bantu
Menanyakan data yang tertulis pada
surat rujukan dengan identitas pasien
dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat:
Pekerjaan:
Pendidikan:

2.

Skor

Bobot
1

0=tdk
dlakukan
2=dilakuka
n
1=2 poin
2=3 poin

ANAMNESIS
3.

Keluhan Utama
Menanyakan
keluhan
menyebabkan dibawa berobat
KU : Batuk
PENJABARAN PENYAKIT

yang

0=tdk
dilakukan
2=dilakuka
n

4.

-Sejak kapan?
-Kapan
sering
muncul
batuk?
Pagi/siang/malam?
-Apakah
makin
lama
makin
bertambah berat?
-Apakah batuk berupa serangan batuk
yang panjang dan diakhiri dengan
tarikan nafas yang panjang dan
berbunyi melengking?

1=1poin
>1=2poin

5.

-Apakah disertai dengan pilek dan

suara serak?
-Apakah saat batuk, penderita tampak
berkeringat, gelisah, muka merah
dan sianotik?
-Apakah disertai dahak berwarna
putih kental?

2=2 poin
3=3 poin
>3=4 poin

Nilai

Daftar Tilik Pertusis

-Apakah pasien muntah setelah
batuk?
-Apakah disertai perdarahan pada
mata dan perdarahan dari hidung?

RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT

6

Apakah anak sudah pernah diberi obat?

(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi
pemberian seperti apa?)
Apakah anak ada alergi terhadap obat?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

7
-Apakah pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya.

1=bila
ditanya
2=Bila
ditanya

tdk

1=bila
ditanya
2=bila
ditanya

tdk

RIWAYAT ETIOLOGI
8

Apakah anak ada kontak dengan pasien

pertusis ( batuk rejan, batuk
berkepanjangan
dengan
suara
melengking diakhirnya )
RIWAYAT IMUNISASI

0=tidak
ditanya
2=ditanya

Bagaimana riwayat imunisasi anak?

Apakah mendapat imunisasi dasar (
pertusis)
Dimana dilakukan imunisasi?
PEMERIKSAAN FISIK

1=tdk
ditanya
2=ditanya

0=tdk
dilkukan
2=dilakukan
0=tdk
Dilakukan
2=dilakukan

Pemeriksa
menempatkan
diri
disebelah kanan tempat pemeriksa
dan membina sambung rasa
10
Memberikan instruksi dengan sopan
agar penderita berbaring dan membuka
sandal/sepatu serta baju
STATUS GENERALIS
11
Keadaan umum : Kesan sakit sedang

1=2poin

Daftar Tilik Pertusis

Kesadaran:
Tanda vital:
Suhu:
Respirasi:
BB:
TB:
Kulit : Sianosis
Kepala:
Mata: Perdarahan Subkonjungtiva
Hidung: sekret (+)
Mulut : Faring hiperemis
Thorax :
Cor:
Pulmo: Inspeksi
Palpasi :
Perkusi :
Aukultasi : rh +/+
Abdomen:
Ekstremitas:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12.
Swab Tenggorok
Biakan agar media Bordet Gengou

>3=4 poin

0=tdk
dianjurkn
2=dianjurka
n

DIGNOSIS BANDING
13.

Trakeobronkitis,
bronkiolitis,
pneumonia intertitialis

1=tdk ditulis
2=ditulis

DIAGNOSIS KERJA
14

Pertusis

15

Penatalaksanaan umum
1. O2 1-2l/I (jika terdapat distress
pernafasan)
2. Hidari
factor
yang
merangsang batuk
Penatalaksanaan khusus
Antibiotik
Eritromisin
50
mb/kBB/hari dibagi dalam 4 dosis

16

0=tdk dibuat
dx
1=dx tidak
lengkap
2=dx dengan
lengkap
0
=
tdk
dilakukan
2=dilakukan

0=dx
tdk
dibuat
1=dx salah

Daftar Tilik Pertusis

atau Ampisilin 100 mg/kbBB/hari
dibagi 4 dosis
Ekspektoran dan mukolitik
Codein (bila batuk batuk yang hebat
sekali)
EDUKASI PASIEN

2=dx benar

17.

Tindakan Rujukan
Nasehat Kontrol Ulang
Ucapan Salam dan Terima Kasih
PERILAKU PROFESIONAL

1=2 poin
2>2 poin

18

1=2 poin
2>2 poin

-Melakukan sesuatu secara berurutan

-Melakukan
upaya
pencegahan
infeksi nosokomial dengan mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
pemeriksaan
-Meminta izin tindakan sebelum
melakukan pemeriksaan
-Mengucapkan salam sebelum dan
sesudah memasuki ruangan ujian

Penghitungan nilai

Nama Presentan:

Nama Penguji:

Jumlah nilai X 100

43

Nilai Presentan:

Tanda Tangan Penguji

Daftar Tilik Pertusis