Anda di halaman 1dari 8

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH

I. Identitas Pasien
Nama

: Ni Nyoman Toyo

Umur

: 47 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Bali (Indonesia)

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Banjar Kaja Desa Nyanglan Klungkung

Diagnosa

:Otitis Eksterna Difusa Aurikular Dekstra + Otomikosis


Dekstra

Tanggal Ke Poliklinik : 11 Agustus 2015


Tanggal Kunjungan

: 13 Agustus 2015

II. Anamnesis
1. Keluhan utama:
Terasa gatal pada telinga kanan disertai rasa nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan gatal pada telinga kanan yang
terjadi sejak 5 hari yang lalu. Rasa gatal muncul semakin lama semakin
berat sejak pertama kali muncul. Keluhan dirasakan terus menerus sampai
mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Keluhan gatal dikatakan berkurang
apabila pasien mengorek-ngorek telinganya dan semakin berat ketika
pasien beristirahat atau menjelang tidur. Selain gatal pada telinga kanan,
pasien juga mengatakan mengalami gangguan pendengaran, telinga
kanannya

terasa penuh dan tidak nyaman.

Pasien memustuskan

menggunakan minyak tradisional (bokasi) 3 hari yang lalu pada telinga


yang gatal, keluhan menjadi tambah parah disertai rasa sakit dan panas
pada telinga kanan. Pasien mengeluh sakit jika bagian telinga luarnya
ditekan. Keluhan lain seperti nyeri pada telinga dan keluar cairan dari
telinga disangkal. Riwayat demam, batuk, dan pilek juga disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
Pasien pernah mengeluh telinga kanan berdenging 6 bulan yang lalu, dan
sempat kedokter untuk berobat. Saat itu, telinga pasien dibersihkan, namun
5 hari kemudian telinga terasa berdenging lagi. Riwayat trauma pada
telinga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
diabetes melitus, penyakit jantung, asma disangkal pasien. Riwayat
melakukan operasi juga disangkal. Pasien juga mengatakan jarang sakit..
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit sistemik
dalam keluarga seperti hipertensi, asma, alergi, diabetes, dan kanker
disangkal.
5. Riwayat sosial
Pasien adalah petani yang kesehariannya pergi ke sawah untuk bercocok
tanam disamping itu pasien juga mengurus pekerjaan rumah tangga. Pasien
memiliki kebiasaan membersihkan telinga dengan cottonbud hingga 2 hari
sekali karena sering merasa gatal. Riwayat kebiasaan merokok dan
konsumsi alkohol disangkal.
III.Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu Aksila

: 36,1o C

Status General
Kepala

: normocephali

Muka

: simetris, parese nervus fasialis (-/)

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+, isokor

THT

: (sesuai status lokalis)

Leher

: pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Toraks

: Cor
Pulmo

Abdomen

: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)


: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

: distensi (-), bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba,


nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

Status Lokalis
Telinga
Daun Telinga
Liang Telinga
Discharge
Membran Timpani
Tumor
Mastoid
Tes Pendengaran

Kanan
N
Mikotic plug (+)
(-)
Sulit dievaluasi
(-)
(-)

Kiri
N
Lapang
(-)
Intak
(-)
(-)

- Weber

Lateralisasi ke kanan

Lateralisasi ke kanan

- Rinne

Negatif

Positif

Memanjang

Sama dengan pemeriksa

- Schwabach
Hidung

Kanan

Kiri

Hidung luar
Kavum Nasi
Septum
Discharge
Mukosa
Tumor
Konka
Sinus
Koana

Normal
Lapang
Deviasi (-)
(-)
Merah muda
(-)
Dekongesti
Nyeri tekan (-)
Normal

Normal
Lapang
(-)
Merah muda
(-)
Dekongesti
Nyeri tekan (-)
Normal

Tenggorok
Dispnea
Sianosis
Mukosa
Stridor
Suara
Tonsil
Dinding belakang
Laring

Keterangan
(-)
(-)
Merah muda
(-)
Normal
T1, kesan tenang
Normal
Tidak dievaluasi

IV. Diagnosis
Otomikosis Dekstra
V. Data Keluarga
Keluarga pasien beranggotakan 2 orang yang tinggal dalam 1 rumah. Data
keluarga dapat dilihat pada tabel berikut :
No

Nama

JK

Umur

Status

Pekerjaan

Suami

Petani

Jero Mangku Nengah

47 th

Ni Nyoman Toyo

47 th

Petani

VI. Status Sosial Ekonomi


Berdasarkan kunjungan yang dilakukan, diketahui bahwa keluarga pasien
termasuk keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah. Suami pasien
adalah seorang petani yang bekerja menggarap lading milik pribadi di
Klungkung dengan penghasilan yang cukup untuk mencukup kebutuhan
sehari-hari. Sedangkan pasien sendiri juga merupakan seorang petani yang
kesehariannya juga bekerja ke ladng.
Pasien tinggal hanya bersama suami, kedua putra dari pasien bekerja merantau
ke kota Denpasar dan sudah berumah tangga. Pasien dan keluarganya adalah
orang yang sederhana dan cukup bersih dilihat dari penampilannya.
Kehidupan sosial keluarga pasien terkesan baik, ini nampak dari
keramahan dan sambutan yang diberikan ketika kunjungan dilakukan.
Hubungan antara keluarga juga terlihat harmonis dan hangat. Demikian pula
dengan tetangga, karena letak rumah antar tetangga yang berdampingan,
pasien mengenal hampir semua tetangga di sekitar rumahnya.

VII. Lingkungan Fisik


Pasien tinggal di sebuah rumah permanen satu lantai yang dibangun di atas
tanah seluas kurang lebih 1 are bersama dengan suami. Rumah tersebut terdiri
dari sebuah ruang keluarga yang juga merupakan ruang tamu, 3 kamar tidur, 1
kamar mandi, dapur, 1 ruang makan. Rumah tersebut memiliki dinding yang
dicat berwarna putih. Atap rumah terbuat dari genteng dan lantai rumah dari
keramik dengan beberapa ventilasi udara yang memadai kecuali pada kamar
utama yang tidak terdapat ventilasi udara dan penerangan cahaya matahari
sehingga terkesan lembab. Walaupun terdapat banyak barang namun ditata
dengan cukup rapi. Tidak tampak perabotan yang berantakan dan berdebu.
Sumber air untuk masak dan MCK untuk keluarga pasien adalah dari air
PDAM. Terdapat sungai yang letaknya dekat rumah pasien dengan jarak
sekitar 200 m, namun pasien mengatakan tidak pernah menggunakan air dari
sungai sebagai sumber air. Penerangan rumah berasal dari listrik PLN.
Rumah pasien memiliki halaman yang dihiasi beberapa tanaman dan
memiliki hewan peliharaan yaitu seekor anjing dan ungags berupa ayam yang
dipelihara didalam kurungan. Kondisi perumahan di sekitarnya cukup bersih
walaupun tampak berhimpitan. Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga
cukup baik, tidak tampak genangan air di sekitar rumah pasien.
Akses pelayanan kesehatan pasien terbilang cukup mudah. Jarak rumah
pasien dengan RSUD Klungkung kurang lebih 4 km.

VIII. Denah Rumah

IX. Resume
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan gatal pada telinga kanan yang
terjadi sejak 5 hari yang lalu. Rasa gatal muncul semakin lama semakin berat
sejak pertama kali muncul. Keluhan dirasakan terus menerus sampai mengganggu
aktivitasnya sehari-hari. Keluhan gatal dikatakan berkurang apabila pasien
mengorek-ngorek telinganya dan semakin berat ketika pasien beristirahat atau
menjelang tidur. Selain gatal pada telinga kanan, pasien juga mengatakan
mengalami gangguan pendengaran, telinga kanannya terasa penuh dan tidak
nyaman. Pasien memustuskan menggunakan minyak tradisional (bokasi) 3 hari
yang lalu pada telinga yang gatal, keluhan menjadi tambah parah disertai rasa
sakit dan panas pada telinga kanan. Pasien mengeluh sakit jika bagian telinga
luarnya ditekan. Keluhan lain seperti nyeri pada telinga dan keluar cairan dari
telinga disangkal. Riwayat demam, batuk, dan pilek juga disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status general dalam batas normal.


Status lokalis THT pada telinga kanan didapatkan mikotic plug dan membran
timpani sulit dievaluasi. Telinga kiri dalam batas normal. Tes penala yaitu tes
Weber menunjukkan terdapat lateralisasi ke telinga kanan. Rinne positif pada
telinga kiri dan rinne negatif pada telinga kanan. Tes schwabach pada telinga
kiri sama dengan pemeriksa sedangkan pada telinga kanan memanjang.
Diagnosis saat pasien berkunjung ke poliklinik THT adalah Otomikosis
Dekstra.
Kunjungan pada hari Sabtu tanggal 13 Agustus 2015, berlokasi di
kediaman pasien, Ibu Nyoman Toyo, di Banjar Kaja, Desa Nyanglan,
Klungkung. Kunjungan diawali dengan memperkenalkan diri kepada anggota
keluarga pasien dan menjelaskan tujuan dari kunjungan tersebut. Sambutan
keluarga pasien sangat ramah. Dari wawancara didapatkan pasien tinggal
hanya bersama suami. Keadaan ekonomi pasien tergolong cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di rumah permanen dengan
ventilasi dan pencahayaan yang baik kecuali pada kamar utama yang terkesan
lembab. Sumber air berasal dari PDAM dan sumber listrik berasal dari PLN.
Kondisi perumahan di sekitarnya cukup bersih walaupun tampak berhimpitan.
Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga cukup baik.
X. Saran
1. Memberikan pengertian dan pemahaman tentang penyakit yang diderita.
Penjelasan yang diberikan adalah tentang otomikosis secara umum
mengenai penyebab, gejala klinis, dan pengobatan.
2. Menyarankan kepada penderita untuk teratur menggunakan obat yang
diberikan serta kontrol ke poli THT-KL RSUD Klungkung sesuai dengan
waktu yang ditentukan atau setelah obat habis.
3. Pasien juga kita sarankan untuk menjaga kesehatan dengan istirahat yang
cukup, makan teratur dan bergizi, serta berolah raga dengan tujuan
meningkatkan daya tahan tubuh serta mencegah infeksi.
4. Penderita sebisa mungkin dihindarkan dari kebiasaan membersihkan telinga
berlebihan dengan memasukan air dan sementara hindari aktivitas yang

berhubungan dengan air seperti berenang untuk menjaga kelembaban pada


telinga sehingga bakteri atau jamur tidak mudah tumbuh. Pastikan telinga
selalu dalam kondisi yang kering dengan mencegah masuknya air ke dalam
telinga, misalnya dengan menutup telinga dengan kapas pada saat mandi
dan keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas
5. Kebiasaan penderita yang sering mengorek telinga perlu dibatasi karena
mengorek telinga secara berlebihan dapat menimbulkan lecet peda liang
telinga dan mempermudah infeksi liang telinga. Dan hindari mengorek
telinga dengan barang-barang kotor seperti korek api dan garukan.
6. Penderita sebaiknya lebih memperhatikan tentang ventilasi udara di dalam
kamar sehingga kamar tidak terlalu lembab, membuka jendela dan tirai di
pagi hari untuk mempermudah pertukaran udara dan sinar matahari cukup
masuk ke dalam rumah sehinga keadaan rumah tidak menjadi lembab.
7. Kebersihan di dalam dan di luar rumah harus tetap dijaga.
8. Komunikasi, informasi dan edukasi penting diberikan kepada penderita
karena penyakit ini bersifat berkepanjangan dan rekurensi yang tinggi serta
kadang perlu waktu pengobatan yang lama.