Anda di halaman 1dari 6

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor W26-A4/161/KU.01/III/2012

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I.

N a m a
N I P
Jabatan
Ala mat

:
:
:
:

TAMRIN YUNUS, S.Ag


19780325 200312 1003
Wakil Sekretaris
Jl. Kusno Danupoyo/Blok Plan Perkantoran Marisa

Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen


II.

Nama
Jabatan
NPWP
Alamat

: Nani ROESMINTO
: Direktur CV. Sinar Krida
: 02.394.684.1-822.000
: Kelurahan Hepuhulawa, kecamatan Limboto, kabupaten Gorontalo

Selanjutnya di sebut Penyedia


III.

IV.

Berdasarkan :
- Nomor dan tanggal SPK
- Nilai kontrak
- Pekerjaan
- Lokasi
- Sumber dana

: W26-A4/128/PL.064/II/2012 tanggal 20 Pebruari 2012


: Rp. 60.000.000,: Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2
Volume
: 3 Unit
: Kantor Pengadilan Agama Marisa
: APBN Tahun Anggaran 2012

Uraian pembayaran
- Pembayaran 100%
: Rp. 60.000.000,- PPN
: Rp. 5.454.545,- PPH Pasal 22
: Rp.
818.182,-------------------------------------------------------------------------------------Jumlah
: Rp. 53.727.273(Lima Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga
Rupiah)

Pihak Penyedia sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan melalui rekening :
150-00-0466863-6 pada Bank Mandiri Cabang Limboto atas nama CV. Sinar Krida
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Penyedia Barang dan Jasa,
CV. Sinar Krida

NANI ROESMINTO
Direktur

Kantor Pengadilan Agama Marisa,


Pejabat Pembuat Komitmen

TAMRIN YUNUS, S.Ag


NIP : 197803252003121003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN


Nomor : W26-A4/159/PL.06/III/2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, kami bertanda tangan di
bawah ini :
I.

N a m a
N i p
Jabatan

: Fikri Hi. Asnawi Amiruddin, S.Ag


: 19770709 200312 1002
: Jln. Kusno Danupoyo/Blok Plan Perkantoran Marisa

Selanjutnya disebut Pihak Pertama / Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan


II.

Nama
: NANI ROESMINTO
Jabatan
: Direktur CV. Sinar Krida
NPWP
: 02.394.684.1-822.000
Alamat
: Kelurahan Hepuhulawa, kecamatan Limboto, kabupaten Gorontalo
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama / Penyedia

Berdasarkan :
a. Nomor dan Tanggal Kontrak
b. Nilai Kontrak
c. Pekerjaan
d. Volume
e. Nomor dan Tanggal DIPA
f. Lokasi
g. Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

W26-A4/128/PL.06/II/2012 tanggal 20 Pebruari 2012


Rp. 60.000.000,Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2
3 Unit
1618/005-01.2.01/26/2011 tanggal 9 Desember 2011
Kantor Pengadilan Agama Marisa
APBN Tahun Anggaran 2012

Dengan ini menyatakan :


a. Bahwa Pihak Pertama selaku Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan telah mengadakan
pemeriksaan dan penilaian atas kebenaran hasil pekerjaan Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2
pada Pengadilan Agama Marisa.
b. Bahwa berdasarkan penelitian dan pemeriksaan tersebut, terbukti bahwa prestasi kemajuan
pekerjaan Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2 pada Pengadilan Agama Marisa yang
dilaksanakan oleh Pihak Kedua selaku Penyedia telah mencapai 100 %.
c. Dengan adanya kemajuan pekerjaan tersebut, maka dapat dilaksanakan serah terima atas seluruh
hasil pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pihak Kedua/Pihak Penyedia
CV. Sinar Krida

NANI ROESMINTO
Direktur

Pihak Pertama/
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

FIKRI Hi. ASNAWI AMIRUDDIN, S.Ag


Nip. 19770709 200312 1002

Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan/PPK

TAMRIN YUNUS, S.Ag


NIP : 197803252003121003

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN


Nomor : W26-A4/160/PL.06/III/2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, kami bertanda tangan di
bawah ini :
I.

N a m a
N i p
Jabatan

: Fikri Hi. Asnawi Amiruddin, S.Ag


: 19770709 200312 1002
: Jln. Kusno Danupoyo/Blok Plan Perkantoran Marisa

Selanjutnya disebut Pihak Pertama / Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan


II.

Nama
: NANI ROESMINTO
Jabatan
: Direktur CV. Sinar Krida
NPWP
: 02.394.684.1-822.000
Alamat
: Kelurahan Hepuhulawa, kecamatan Limboto, kabupaten Gorontalo
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama / Penyedia

Berdasarkan :
a. Nomor dan Tanggal Kontrak
b. Nilai Kontrak
c. Pekerjaan
d. Volume
e. Nomor dan Tanggal DIPA
f. Lokasi
g. Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

W26-A4/128/PL.06/II/2012 tanggal 20 Pebruari 2012


Rp. 60.000.000,Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2
3 Unit
1618/005-01.2.01/26/2011 tanggal 9 Desember 2011
Kantor Pengadilan Agama Marisa
APBN Tahun Anggaran 2012

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan :


a. Bahwa hasil pekerjaan Pengadaan Kendaraan Bermotor Roda 2 yang diserahkan oleh Pihak
Kedua/ Penyedia kepada Pihak Pertama selaku Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
telah selesai 100 % dan kondisi barang dalam keadaan baik
b. Bahwa dengan adanya penyelesaian dan penyerahan pekerjaan tersebut, maka Pihak
Kedua/Penyedia berhak menerima pembayaran sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah
dicapai berdasarkan ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam kontrak.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pihak Kedua/Penyedia
CV. Sinar Krida

Pihak Pertama/
Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Nani Roesminto
Direktur

Fikri Hi. Asnawi Amiruddin, S.Ag


Nip. 19770709 200312 1002

Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan/PPK

TAMRIN YUNUS, S.Ag


Nip. 197803252003121003

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NO

U R A I A N BARANG

Pengadaan Kendaraan Bermotor


Roda 2

VOLUME

Unit

HARGA
SATUAN
(RP)

JUMLAH
(RP)

20,000,000

60,000,000

JUMLAH
Terbilang : "Enam Puluh Juta Rupiah"

60,000,000

Pihak Kedua/Penyedia
CV. Sinar Krida

Pihak Pertama/
Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Nani Roesminto
Direktur

Fikri Hi. Asnawi Amiruddin, S.Ag


Nip. 19770709 200312 1002

TA.
Nomor bukti
M AK

: 2011
:
/Bend./2012
: 522141

Kuitansi/Bukti Pembayaran

Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran


Pengadilan Agama Marisa

Jumlah uang

: Rp. 5.000.000,-

Terbilang

: Lima Juta Rupiah

Untuk pembayaran

: Sewa Mobil Dinas Operasional Bulan Januari pada Pengadilan Agama


Marisa Tahun 2012

Tilamuta, 11 Agustus 2011


CV. JUVINDA

IBRAHIM MUSTAFA
Direktur
Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran,

UWES AMIR ABUBAKAR, SH


Nip.