NOMOR
: 12 TAHUN 2007
TANGGAL
: 12 MARET 2007
DAFTAR ISIAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan
RANGA - RANGA
Kecamatan
MASAMA
Kabupaten/Kota
BANGGAI
Provinsi
SULAWESI TENGAH
Bulan
NOVEMBER
Tahun
2012
Nama pengisi
............................................................
Pekerjaan
............................................................
Jabatan
............................................................
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
Kepala Desa/Lurah,
Lampiran III
-2-
.......................................................
I.
PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah
Jumlah penduduk tahun ini
Jumlah penduduk tahun lalu
Persentase perkembangan
B. Jumlah Keluarga
Jumlah
Jumlah Kepala Keluarga
tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga
tahun lalu
Persentase Perkembangan
II.
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
...210....orang
195..orang
..205...orang
187....orang
0,5....%
3....%
KK Laki-laki
KK Perempuan
...117.....KK
.......5......KK
Jumlah Total
......122....KK
...112...KK
.......5......KK
...117...KK
...0,5...%
....0....%
...0,5.....%
EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah
dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu
rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak
tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak
bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
B.
1
2
3
4
5
6
Kesejahteraan Keluarga
Jumlah keluarga prasejahtera
Jumlah keluarga sejahtera 1
Jumlah keluarga sejahtera 2
Jumlah keluarga sejahtera 3
Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
Total jumlah kepala keluarga
......................
......................
......................
......................
......................
......................
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
.... orang
9 orang
84 orang
.... orang
65 orang
2 orang
.... orang
-3III.
Lampiran III
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
-4-
Lampiran III
6. Biaya lainnya
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
...........50........ ha
Rp. 33.750.000
Rp. 10.000.000
Rp. 9.375.000
-5-
Lampiran III
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Rp. 5.000.000
Rp. 2.500.000
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
...........49........ ha
Rp. 142.500.000
Rp.
4.900.000
Rp. 24.500.000
Rp.
7.350.000
Rp.
3.500.000
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
...........6.......... ha
Rp. 142.500.000
Rp.
1.200.000
Rp.
3.600.000
Rp.
900.000
Rp.
1.500.000
-6B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Lampiran III
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
...........10........ ha
Rp. 20.500.000
Rp.
2.000.000
Rp.
1.250.000
Rp.
1.000.000
Rp.
1.000.000
...........85........ ha
Rp. 212.500.000
Rp. 17.900.000
Rp. 19.125.000
Rp.
8.900.000
Rp.
5.000.000
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
-7......................................................
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.16. Jati
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
Lampiran III
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
...........30........ ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
Lampiran III
-8........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Jumlah total ternak tahun ini
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis usaha perikanan
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN
GALIAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Jumlah total jenis bahan tambang dan
galian yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jenis kerajinan rumah tangga
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri yang ada
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
Rp. ..............
Rp. ...............
Rp. ................
................ekor
Rp. ..........
RP. ............
Rp. ..........
RP. ............
.............jenis
Rp. ..........
RP. ............
Rp. ..........
.................................
.......................jenis
Rp. ..........
RP. ............
Rp. ..........
Rp. ...................
..............jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
Lampiran III
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.................................
....................jenis
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
................ unit
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
...................
...................
..................
.....................
................unit
Rp. .....................
Lampiran III
Rp. .....................
Rp. .....................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan
Total nilai bangunan yang ada
Biaya antara lainnya
................ unit
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
................ unit
................ jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
................ unit
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.............jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
................ unit
Rp. .....................
Rp. .....................
.............jenis
Lampiran III
-11disediakan masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial
Biaya yang dikeluarkan
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan
rekreasi
Biaya antara yang dikeluarkan
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan
Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan
perorangan dan rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan
rumah tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan
dan rumah tangga
Biaya antara yang dikeluarkan
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN
KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang
dan barang dengan alat angkut kendaraan
jalan
raya,
laut,
rel,
udara,
dan
sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan
Nilai total transaksi pengangkutan
Nilai total biaya yang dikeluarkan
Rp. .....................
Rp. .....................
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
.............jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
............jenis
............unit
Rp. .....................
Rp. .....................
Lampiran III
-12-
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
..............jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
................jenis
...................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .......................
PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani
3. Jumlah rumah tangga buruh tani
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor
pertanian untuk setiap rumah tangga
pertanian
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan
2. Jumlah total anggota rumah tangga
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh
perkebunan
............. Keluarga
................... orang
............. Keluarga
................... orang
Rp.......................
................ Keluarga
................... orang
.......... Keluarga
................... orang
Lampiran III
Rp..........................
............. Keluarga
................... orang
........ Keluarga
................... orang
Rp..........................
......... Keluarga
................... orang
............ Keluarga
................... orang
Rp..........................
.............. Keluarga
................... orang
.......... Keluarga
................... orang
Rp..........................
....... Keluarga
................... orang
.......... Keluarga
................... orang
Rp.........................
............... keluarga
................ orang
Lampiran III
.............. keluarga
.................... orang
Rp.................
.............. Keluarga
................... orang
........... Keluarga
................... orang
Rp.........................
............... Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang
Rp.........................
V.
......................KK
....................orang
Rp........................
Rp........................
Rp........................
Rp........................
Lampiran III
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan
Pemilik usaha peternakan
4. Sektor Perikanan
Nelayan
Pemilik usaha perikanan
Buruh usaha perikanan
.................
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan
................. orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan
................. orang
Pengumpul hasil hutan
................. orang
............................
................. orang
................................
................. orang
.................................
................. orang
..................................
................. orang
................. orang
................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan
................. orang
Pemilik
usaha pertambangan skala kecil dan besar
.................
..................................
................. orang
orang
Buruh
usaha
pertambangan
.................
................................
................. orang
orang
.....................
................. orang
..........................
................. orang
.........................
................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
................. orang
Karyawan perusahaan swasta
...................... orang
................. orang
7. Sektor
Industri
Kecil & Kerajinan Rumah ......................
Karyawan
perusahaan
pemerintah
orang
Tangga
Pemilik perusahaan
...................... orang
Montir
.................
......................
......................
orangorang
Tukang batu
.................
..........................
......................
orangorang
Tukang
kayu
................. orang
9. Sektor
Perdagangan
Tukang
sumur
.................
Pengusaha
perdagangan
hasil bumi
......................
orangorang
.................
Buruh Pemulung
jasa perdagangan hasil bumi
......................
orangorang
Tukang jahit
................. orang
......
Tukang kue
........4....... orang
...........................
Tukang anyaman
................. orang
...........................
Tukang rias
................. orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya
................. orang
................................
................. orang
................................
................. orang
-16...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan
Pemilik usaha informasi dan komunikasi
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi
Kontraktor
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil
TNI
POLRI
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Dukun/paranormal/supranatural
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Guru swasta
Pensiunan TNI/POLRI
Pensiunan PNS
Pensiunan swasta
Pengacara
Notaris
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis
Seniman/artis
Pembantu rumah tangga
Sopir
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Usaha jasa pengerah tenaga kerja
Wiraswasta lainnya
Tidak mempunyai matapencaharian tetap
Jasa penyewaan peralatan pesta
..................................
Lampiran III
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
.......................orang
.......................orang
.......................orang
.......................orang
.......................orang
...........1.........
......................
...........1.........
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
...........8.........
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
-17-
VI.
Lampiran III
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
..................
...................
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
-18-
D. ASET PERUMAHAN
Lampiran III
10 orang-10unit
... orang-....unit
... orang-....unit
... orang-....unit
... orang-....unit
... orang-....unit
... orang-....unit
... orang-....unit
.......1...... orang
......14..... orang
............... orang
............... orang
............... orang
............... orang
............... orang
.......2...... orang
............... orang
............... orang
............... orang
............... orang
............... orang
Lampiran III
......3..... Rumah
.....75.... Rumah
......4..... Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
.....18.... Rumah
.....60.... Rumah
......4..... Rumah
......4..... Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
......2..... Rumah
.....84.... Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
.....20.... Rumah
............. Rumah
............. Rumah
108 Keluarga
........
Keluarga
81 Keluarga
........
Keluarga
2
Keluarga
........
Keluarga
1
Keluarga
........ Keluarga
........
........ Keluarga
Keluarga
........
........ Keluarga
Keluarga
........ Keluarga
........
........ Keluarga
Keluarga
........
........ Keluarga
Keluarga
........
........ Keluarga
Keluarga
........
Keluarga
15 Keluarga
257 Keluarga
23
Keluarga
5
Keluarga
2
Keluarga
20 Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
Lampiran III
C.
1.
2.
3.
4.
.......... orang
....6.... orang
...13... orang
...35... orang
..168.. orang
...32... orang
...21... orang
...21... orang
....9.... orang
orang
...21... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
....1.... orang
.......... orang
....3.... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
..............%
............. %
64 orang
52 orang
2 orang
........... orang
....5..... orang
....1..... orang
...35.... orang
-215.
6.
7.
8.
9.
10.
Lampiran III
........... orang
...21.... orang
........... orang
....9..... orang
........... orang
........... orang
..................unit
..................unit
..................unit
..................unit
...........kegiatan
..........kelompok
................orang
..........kelompok
.......2.......orang
..........kelompok
.......5.......orang
...................unit
................orang
Lampiran III
-22IX.
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah ibu hamil
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
Jumlah kematian ibu hamil
Jumlah ibu hamil melahirkan
Jumlah ibu nifas
Jumlah kematian ibu nifas
Jumlah ibu nifas hidup
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan
Jumlah bayi lahir
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi mati usia 0 1 bulan
Jumlah bayi mati usia 1 12 bulan
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita
kelainan organ tubuh, fisik dan mental
...........4.........
...........4.........
......................
......................
......................
......................
......................
......................
...........1.........
......................
......................
......................
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
......................
...........1.........
......................
...........1.........
......................
......................
......................
......................
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
C. Kualitas Persalinan
D.
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
Tempat persalinan Rumah Bersalin
Tempat persalinan Puskesmas
Tempat persalinan Polindes
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Tempat persalinan rumah praktek bidan
Tempat praktek dokter
Rumah dukun
Rumah sendiri
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
...........................unit
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong
Jumlah persalinan ditolong
Jumlah persalinan ditolong
Jumlah persalinan ditolong
Jumlah persalinan ditolong
.....................tindakan
.....................tindakan
............1.......tindakan
.....................tindakan
.....................tindakan
Dokter
bidan
perawat
dukun bersalin
keluarga
Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1
.........1........orang
.........1........orang
-23Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
usia 3 bulan
3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2
usia 4 bulan
4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3
9 bulan
9 bulan yang imunisasi campak
yang sudah imunisasi cacar
Lampiran III
...................orang
...................orang
...................orang
...................orang
.........1........orang
.........1........orang
...................orang
........56.......orang
........35.......orang
...................orang
...................orang
........21.......orang
...................orang
...................orang
...................orang
...................orang
...................orang
........24.......orang
Lampiran III
-24-
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
...................... kejadian
...................... kejadian
...................... kejadian
...................... kejadian
...................... kejadian
Tahun
Lampiran III
Tahun
Tahun
Tahun
..51... keluarga
......... keluarga
......... keluarga
...7.... keluarga
......... keluarga
......... keluarga
......... keluarga
......... keluarga
...5.... keluarga
......... keluarga
......... keluarga
..63.. keluarga
...9...keluarga
...9...keluarga
..64..keluarga
..35..keluarga
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Lampiran III
-26Paranormal
Obat tradisional dari keluarga sendiri
Tidak diobati
J. Status Gizi Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita bergizi
Jumlah Balita bergizi
Jumlah Balita bergizi
Jumlha Balita bergizi
buruk
baik
kurang
lebih
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
Tak ada/sedikit/banyak
.........27.........orang
......................orang
.........27.........orang
......................orang
......................orang
Di rawat di
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
Rumah/RS/Puskesmas
-27-
X.
Lampiran III
Dasawisma
...........orang
....orang
....orang
Diisi/tidak
Diisi/tidak
Diisi/tidak
jenis
jenis
..ora
ng
jenis
jenis
jenis
jenis
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
Rp....................
................ orang
.......... orang
.......orang
...............orang
................kasus
...............orang
Lampiran III
Rp....................
.................buah
...............rumah
................orang
................orang
................orang
................orang
................orang
......................kasus
......................kasus
......................kasus
......................kasus
.....................orang
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban dan pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang
piutang
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ kasus
........ orang
................ kasus
................ kasus
................ kasus
................ orang
...........
...........
...........
...........
orang
orang
orang
orang
Lampiran III
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan
Jumlah kasus penculikan dengan korban
penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku
penduduk setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara
hukum
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini
................
................
................
................
................
................
................
................
buah
orang
kasus
orang
orang
kasus
kasus
orang
................ orang
................ orang
Ada/tidak
................ buah
...............kasus
............kali/.........
............kali/........
................ orang
................ kasus
................ kasus
.................kasus
.................kasus
................ kasus
................ kasus
................ kasus
................ kasus
................ kasus
................ kasus
Lampiran III
................ kasus
................ kasus
....................unit
Jumlah gelandangan
Jumlah pengemis jalanan
Jumlah anak jalanan dan terlantar
-31Jumlah manusia lanjut usia terlantar
Jumlah orang gila/stress/cacat mental
Jumlah orang cacat fisik
Jumlah orang kelainan kulit
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan
Jumlah rumah dan kawasan kumuh
Jumlah panti jompo
Jumlah panti asuhan anak
Jumlah rumah singgah anak jalanan
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
Jumlah penghuni bantaran sungai
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum
lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga
terasing, terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0 18 tahun
Jumlah anak piatu 0 18 tahun
Jumlah anak yatim piatu 0 18 tahun
Jumlah janda
Jumlah duda
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di
SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di
SLTP/sederajat
............orang
............orang
............orang
Lampiran III
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
......4.......unit
...............unit
...............unit
...............unit
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
..........orang
............orang
............orang
............orang
............orang
..........orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
..........orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
-32-
Lampiran III
L. Kekerasan Dalam
......kasus
......kasus
......kasus
......kasus
......kasus
..............kasus
..............kasus
..............kasus
..............kasus
..............kasus
..............kasus
-33-
Lampiran III
... jenis
...kegiatan
...jenis
...kegiatan
.... jenis
.... kegiatan
....kasus
.......orang
....orang
...kasus
....kasus
...kasus
....
....kasus
-34-
Lampiran III
.... jenis
orang
Rp. ................
.....%
....tindakan
.... jenis
... orang
Rp..................
.
...%
.......jenis
Rp..................
....%
.....kasus
..... kasus
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada
pemilu legislatif yang lalu
...........orang
..........orang
Lampiran III
...........orang
....4.....partai
...partai
...........orang
...........orang
.........pemilih
.........orang
pemilih
.....pemilih
.......................6..........................tahun
-36Lingkungan
2.
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD
Penentuan anggota BPD
Lampiran III
Ditunjuk
dan
diangkat
Bupati/Walikota secara langsung
oleh
.........................5...........................orang
1. Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa
secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan
unsur lanilla
4.
Disahkan
melalui
keputusan
Bupati/Walikota
Pimpinan BPD
Pemilikan
kerja BPD
Anggaran untuk BPD
Ada/tidak
Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa
tahun ini
2. Permintaan keterangan dari Kepala
Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala
Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada
Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB
Desa.... kali
Lampiran III
-37Dasar
hukum
pembentukan
Kemasyarakatan Kelurahan/LKK
Jumlah
organisasi
anggota
kemasyarakatan kelurahan
Pemilihan
pengurus
organisasi
anggota
LKD/LKK
termasuk
PKK,
LPM/LKMD/K,
Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat,
kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK
lainnya
1.Dipilih
oleh
rakyat
secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat
oleh
Kepala
Desa/Lurah
3.
Ditunjuk
dan
Diangkat oleh Camat
1.Dipilih
oleh
rakyat
secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat
oleh Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan diangkat
oleh
Kepala
Desa/Lurah
4.
Ditunjuk
dan
Diangkat oleh Camat
Aktif/tidak
........................ kegiatan
Aktif /tidak
........................ kegiatan
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Memadai/kurang
memadai
..................................%
1. Ada dan terisi
2. Tidak ada atau belum
terisi semuanya
Berfungsi/tidak
-38-
Lampiran III
-39-
Lampiran III
.%
.%
%
Ada/tidak
Ada/tidak
. Kasus
.kasus
.kasus
. Jenis
kegiatan
..
kegiatan
.
.kegiata
n
..
kegiatan
-40-
Lampiran III
.......2.......buah
.........orang
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Lampiran III
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
Aktif/tidak/pernah
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Aktif/tidak/pernah ada
Aktif/tidak/pernah ada
Aktif/tidak/pernah ada
..............jenis
........jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Ya/tidak
...........jenis
...........jenis
.....kasus
.....kasus
.....kasus
......kasus
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Lampiran III
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tinggi/rendah
Tinggi/rendah
Ya/tidak
Ya/tidak
Tinggi/sedang
Tinggi/sedang/rendah
Tinggi/sedang/rendah
Tinggi/sedang/rendah
Tinggi/sedang/rendah
Sering/jarang
Tinggi/sedang/rendah
Ya/tidak
Tinggi/sedang/rendah
-43-
Lampiran III
Ada/tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
.....jenis- Terisi/tidak
...............Organisasi
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
......................Jenis
2. PKK
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Kelengkapan organisasi Dasawisma
Kelengkapan organisasi Pokja
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Lengkap/tidak
Lengkap/tidak
3. Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
............2.........Jenis
4. RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
5. RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
......................Jenis
6. Lembaga adat
Kepengurusan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
-44-
Lampiran III
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah Kegiatan
.......................Jenis
7. BUMDES
Kepengurusan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Kepengurusan
Buku administrasi
Aktif/tidak
............2.........Jenis
Jumlah kegiatan
............3.........Jenis
-45-
Lampiran III
9. Posyandu
Ada/Tidak
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah kegiatan
........................Jenis
Ada/Tidak
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah kegiatan
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
............1.........Jenis
............1.........Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
-46-
Lampiran III
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Lampiran III
-4716. Posyantekdes
Ada/tidak
Aktif/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak
....................Jenis
18. .................................................
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Peraturan
Desa/tidak
Peraturan
Daerah/tidak
Peraturan Desa/
Peraturan Daerah
Rp..................
Rp.... ..............
Rp. .................
Rp...................
Rp.... ..............
Rp ..................
Rp...................
Rp...................
Rp...................
Rp...................
Rp.... ..............
Rp.... ..............
Lampiran III
-48kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang,
kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus
pengaduan masyarakat terhadap
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa/lurah
Jumlah kasus
pengaduan masyarakat terhadap
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
Diterima/direvisi
.................. jenis
................ kasus
.................kasus
.................1.............. buah
.................3.............. buah
................................. buah
................................. buah
....................................unit
....................................unit
....................................unit
Ada/tidak- Terisi/tidak
Lengkap/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak-Diolah/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Lampiran III
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Ada/tidak
Ada/tidak-Kondisi
Lampiran III
-50-
Listrik
Air bersih
Telepon
baik/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Buku agenda BPD
Buku data kegiatan BPD
Buku Sekretariat BPD
Buku Data Keputusan BPD
............................
Ada/tidak- Terisi/tidak
..........jenis- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Terisi/tidak
buah
buah
buah
buah
buah
buah
-51-
Lampiran III
Listrik
Air bersih
Telepon
Ada/TidakKondisi
baik/rusak
Aktif/tidak
..............................Jenis
..............................Jenis
............................. jenis
.............................orang
............................Ruang
Ada/TidakKondisi
baik/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
buah
buah
buah
buah
buah
buah
-52-
Lampiran III
-53Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi
ke desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan
pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai
APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD
Provinsi untuk desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang
dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan
kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk
desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil
desa dan kelurahan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
Pemberian penghargaan atas prestasi yang
dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada
Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan
Kepala Desa
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota
yang diserahkan pengaturannya kepada desa
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari
kabupaten/kota kepada desa
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan
kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah
kepada kepala desa dan lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan
pembangunan partisipatif serta pengembangan
Lampiran III
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.............
kegiatan
....................
jenis
.................jenis
................jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
......jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.kasus
Ada/tidak-........
.jenis
Pemerintahan
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Lampiran III
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.kasus
Ada/tidak-........
.kali
.................
Lampiran III
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali
Ada/tidak-......
.kali